Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh theo quy định

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh theo quy định

Em muốn được thanh toán trực tiếp tiền chữa bệnh vì hôm trước em đi mổ đúng viện trên thẻ BHYT nhưng không mang giấy tờ tùy thân thì có được không? Vậy thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh như thế nào ạ? Em phải nộp giấy tờ gì? Ở đâu và bao giờ mới được giải quyết? Mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh được quy định như thế nào? Em xin cảm ơn.

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Về thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh theo quy định; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Thứ nhất, quy định về trường hợp được thanh toán trực tiếp

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Theo đó, trường hợp bạn đi khám chữa bệnh, đi mổ đúng bệnh viện trên thẻ BHYT nhưng không mang giấy tờ tùy thân được xác định là đi khám chữa bệnh không đúng trình tự thủ tục và thuộc một trong số những trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí BHYT. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Không mang thẻ BHYT khi cấp cứu có được BHYT chi trả không?

Thứ hai, về thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh theo quy định

Căn cứ theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Theo đó, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm các giấy tờ sau:

– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Thẻ bảo hiểm y tế kèm chứng minh nhân dân;

– Giấy ra viện; phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Thứ ba, nơi nộp hồ sơ và thời hạn giải quyết

Căn cứ theo Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người.”

Như vậy, bạn sẽ nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH cấp huyện nơi bạn cư trú và trong thời hạn 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ giải quyết và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bạn.

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ tư, về mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Căn cứ theo quy định tại Khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”

Theo đó, khi bạn đi khám chữa bệnh mà không mang theo giấy tờ tùy thân thì bạn sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

Trên đây là bài viết về vấn đề thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh theo quy định. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Lương cơ sở tăng thì mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB có tăng không?

Nếu còn vướng mắc về vấn đề Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh theo quy định; bạn vui lòng liên hệ Dịch vụ tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

->Quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở không chấp nhận thẻ BHYT?