Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục năm 2023

Mục lục

Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục năm 2023

Tôi tham gia BHYT theo đối tượng người lao động liên tục từ năm 2010 đến năm hết năm 2018 nhưng đến năm 2019 tôi nghỉ làm và không tham gia BHYT và tháng 1/2022 tôi đi làm lại và được doanh nghiệp đóng BHYT lại, cho tôi hỏi trường hợp của tôi bây giờ đi KCB có được tính là tham gia BHYT 5 năm liên tục không ạ? Tôi nghe nói mức hưởng BHYT cho đối tượng người lao động là 80% có đúng không? Nếu tôi được tính là 5 năm liên tục thì quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục là gì ạ?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, cách xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế

Thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành, phản ánh được các thông tin sau:

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.”

Như vậy, thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục được hiểu là tham gia BHYT 5 năm trong đó có gián đoạn thì thời gian gián đoạn không quá 3 tháng. Do đó, đối chiếu với trường hợp của bạn tham gia BHYT liên tục từ năm 2010 đến hết năm 2018 và năm 2019 bạn không tham gia BHYT và bị gián đoạn trên 3 tháng nên trường hợp của bạn khi đi KCB sẽ không được tính là tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Thứ hai, quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này …..

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, theo quy định trên thì đối tượng NLĐ sẽ được hưởng tối đa 80% chi phí khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Bên cạnh đó, để có thể hưởng quyền lợi 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, bạn phải đáp ứng các điều kiện sau:

+) Khám chữa bệnh đúng tuyến;

+) Có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (Lương cơ sở hiện nay theo Nghị định 38/2019/NĐ-CP là 1.490.000 đồng, khi đó 6 tháng lương cơ sở tương ứng là 8.940.000 đồng).

Do đó, đối chiếu với trường hợp của bạn không đáp ứng đủ điều kiện 5 năm liên tục nên bạn sẽ được hưởng mức hưởng BHYT theo đối tượng doanh nghiệp là 80% chi phí KCB khi đi khám đúng tuyến.

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc thì bạn có thể liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Xét 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế cách tính như thế nào?

Thời điểm 5 năm liên tục của BHYT được hiểu như thế nào?

Xem thêm: