Đăng ký ban đầu tại tuyến huyện có được KCB ở trung tâm y tế không?
Tôi có thẻ BHYT theo đối tượng DN ở bệnh viện đa khoa huyện Quế Võ bữa nay lên trung tâm y tế để chữa bệnh thì người ta bảo tôi đây là đi khám trái tuyến nên không được hưởng BHYT như thế có đúng không ạ? Để được hưởng quyền lợi BHYT 80% ở đây thì tôi phải làm sao ạ?
- KCB trái tuyến huyện có được hưởng BHYT không?
- Khám, chữa bệnh trái tuyến huyện có được hưởng 100% chi phí KCB?
Tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi về đăng ký ban đầu tại tuyến huyện có được KCB ở trung tâm y tế không đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, đăng ký ban đầu tại tuyến huyện có được KCB ở trung tâm y tế không?
Căn cứ vào Khoản 3 và Khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”
Như vậy, theo quy định trên đối chiếu với trường hợp của bạn có thẻ BHYT theo đối tượng DN ở bệnh viện đa khoa huyện Quế Võ, bạn lên trung tâm y tế để chữa bệnh thì trường hợp của bạn có nơi đăng ký ban đầu tại tuyến huyện không được xem là đi khám chữa bệnh đúng tuyến và phải tự chi trả chi phí khám chữa bệnh. Do đó, trung tâm y tế trả lời bạn như vậy là đúng theo quy định của pháp luật.
Thứ hai, để được hưởng quyền lợi BHYT 80% thì phải làm như thế nào?
Căn cứ theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khi đi KCB bao gồm:
1. Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong địa bàn tỉnh.
2. Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện…
3. Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
4. Trường hợp cấp cứu…
5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến….
Đồng thời, theo khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cụ thể như sau:
“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này….”
Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp bạn thẻ BHYT của bạn theo đối tượng DN thì được hưởng quyền lợi 80% chi phí KCB. Do đó, khi đi KCB bạn cần xuất trình giấy chuyển tuyến và hồ sơ chuyển tuyến để được đảm bảo quyền lợi BHYT cao nhất. Và khi bạn thuộc một trong các trường hợp được xác định là đúng tuyến khi đi KCB sẽ được hưởng quyền lợi 80% chi phí KCB.
Trên đây là bài viết về đăng ký ban đầu tại tuyến huyện có được KCB ở trung tâm y tế không?
Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc về đăng ký ban đầu tại tuyến huyện, bạn có thể vui lòng liên hệ đến Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
Đi KCB đúng tuyến khi có nơi KCB ban đầu ở Trung tâm y tế
Đăng ký ban đầu ở tuyến tỉnh được khám chữa bệnh ở đâu?
