Nhập khoa cấp cứu điều trị nội trú có được hưởng đúng tuyến không?

Mục lục

Nhập khoa cấp cứu điều trị nội trú có được hưởng đúng tuyến không?

Em là sinh viên có thẻ BHYT tại Trung tâm y tế của trường nhưng đợt trước em có bị sốt xuất huyết và nhập viện tại khoa cấp cứu và điều trị nội trú 1 tuần ở Bệnh viện Châm cứu Trung ương. Khi em xuất trình thẻ BHYT thì bệnh viện nói đi trái tuyến nên không được hưởng tối đa mức quyền lợi như vậy có đúng không? Nếu sau khi nhập viện điều trị em xuất trình được giấy chuyển tuyến thì có được hưởng đúng mức quyền lợi không? Xin cảm ơn!

Hỗ trợ tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn liên quan đến vấn đề nhập khoa cấp cứu đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, nhập khoa cấp cứu điều trị nội trú có được hưởng đúng tuyến không?

Căn cứ theo khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”

Bên cạnh đó, căn cứ theo điểm đ khoản 1 Điều 80 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, theo quy định trên thì trường hợp cấp cứu cần phải có xác nhận của bác sĩ và ghi vào hồ sơ bệnh án thì mới được xác định là trường hợp đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT. Trong trường hợp của bạn, bạn nhập viện vào phòng cấp cứu tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương. Do bạn không cung cấp cụ thể là trường hợp của bạn có được bác sĩ xác nhận là cấp cứu hay không cho nên có 2 trường hợp xảy ra:

– Trường hợp 1: Bạn được bác sĩ xác nhận là tình trạng cấp cứu: thì sẽ là KCB đúng tuyến nên sẽ được BHYT chi trả mức tối đa theo đối tượng sinh viên là 80% chi phí khám chữa bệnh.

– Trường hợp 2: Bác sĩ không xác nhận là cấp cứu:

Trong trường hợp này bạn thuộc trường hợp khám trái tuyến Trung ương và hưởng 40% chi phí điều trị nội trú trên mức quyền lợi (căn cứ theo điểm a khoản 3 Điều 22 theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014). Do đó, bạn sẽ chỉ được BHYT chi trả 32% chi phí khám chữa bệnh khi đi trái tuyến Trung ương.

Thứ hai, sau khi nhập viện điều trị mới xuất trình giấy chuyển tuyến thì có được hưởng BHYT không?

Căn cứ theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.”

Như vậy, trường hợp bạn được bác sĩ xác nhận là thuộc trường hợp cấp cứu thì bạn phải xuất trình các giấy tờ theo quy định trước khi ra viện. Trong trường hợp chuyển tuyến thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng giấy chuyển tuyến tại thời điểm nhập viện mới được coi là hợp lệ. Nếu sau khi nhập viện bạn mới xuất trình được giấy chuyển tuyến thì bạn được xác định là KCB trái tuyến nên không được hưởng tối đa mức quyền lợi.

Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của chúng tôi về vấn đề: Nhập khoa cấp cứu điều trị nội trú có được hưởng đúng tuyến không?

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc liên quan đến việc nhập khoa cấp cứu bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến tỉnh được hưởng BHYT như thế nào?

BHYT có hỗ trợ phí cấp cứu cho những người tham gia bảo hiểm không?

Xem thêm: