BHYT chi trả khi tự đi khám chữa bệnh không đúng nơi KCB ban đầu

Mục lục

BHYT chi trả khi tự đi khám chữa bệnh không đúng nơi KCB ban đầu

Chào tổng đài tư vấn! Trường hợp em tự đi khám chữa bệnh tại BV thuộc TP.HCM, em có BHYT tự nguyện thì em được hưởng bao nhiêu? Nơi đăng ký khám chữa bệnh tại BV huyện Phú Tân, Cà Mau. Em chuẩn bị phẫu thuật tụ máu bầm trong não thì mức giá BHYT chi trả cho việc phẫu thuật là bao nhiêu? Nếu em tự đến BV ở TP.HCM rồi mà em mới xin được giấy chuyển viện ở nơi KCB ban đầu thì có được không? Xin được tư vấn! Chân thành cảm ơn!

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, BHYT chi trả bao nhiêu khi tự đi khám chữa bệnh không đúng nơi KCB ban đầu?

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, do bạn không nói rõ bệnh viện mà bạn đi khám chữa bệnh, nên nếu bạn tự đi KCB tại bệnh viện không phải nơi đăng ký KCB ban đầu thì mức hưởng trái tuyến của bạn sẽ như sau:

100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng đối với tuyến huyện
60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng đối với tuyến tỉnh
40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng đối với tuyến trung ương

Thứ hai, mức giá BHYT chi trả cho dịch vụ phẫu thuật tụ máu bầm trong não

Căn cứ theo giá dịch vụ quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT như sau:

Phẫu thuật lấy máu tụ trong sọ hoặc ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng hoặc trong não

5,081,000

Chưa bao gồm nẹp, ghim, vít, ốc, miếng vá khuyết sọ.

Như vậy, đối với việc thực hiện phẫu thuật tụ máu bầm trong não thì BHYT sẽ chi trả trong phạm vi quyền lợi của bạn tương đương với giá dịch vụ quy định là 5.081.000 đồng.

Thứ ba, chuyển viện rồi mới xin được giấy chuyển tuyến thì có được chấp nhận không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT về điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh như sau:

Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

Như vậy, pháp luật quy định bắt buộc người bệnh phải đến bệnh viện khám hoặc điều trị, nếu không đúng chuyên môn kỹ thuật thì mới được chuyển tuyến theo đúng quy định. Do đó, bạn không thể tự đi khám chữa bệnh ở bệnh viện khác rồi mới quay về nơi đăng ký KCB ban đầu để xin giấy chuyển tuyến.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

->Tự ý đi KCB nhưng được chuyển lên bệnh viện khác có được BHYT chi trả không?

Xem thêm: