BHYT đối với trường hợp cấp cứu ở bệnh viện tuyến tỉnh
Cháu tôi 4 tháng tuổi, nơi KCB ban đầu theo BHYT là bệnh viện huyện, nhưng sốt cao đưa vào cấp cứu ở bệnh viện tuyến tỉnh. Vậy chế độ hưởng bảo hiểm là bao nhiêu phần trăm? Lúc đi gia đình chưa kịp xuất trình thẻ BHYT cho cháu thì đến lúc ra viện xuất trình sau có được không? Nếu gia đình phải bỏ ra hơn 10 triệu tiền viện phí thì có được bảo hiểm thanh toán lại vì vượt quá 6 tháng lương cơ sở không ạ?
- Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến tỉnh
- Thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm y tế khi làm mất như thế nào?
Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn về BHYT đối với trường hợp cấp cứu ở bệnh viện tuyến tỉnh đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, BHYT đối với trường hợp cấp cứu ở bệnh viện tuyến tỉnh
Căn cứ Điểm a Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định,
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”
Cháu bạn mới được 4 tháng tuổi, là đối tượng thuộc Điểm e Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2014.
Bên cạnh đó, Điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014 quy định về mức hưởng như sau,
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;“
Như vậy, bé nhà bạn khi đi cấp cứu ở bênh viện tuyến tỉnh mà có xác nhận của bác sĩ trong hồ sơ bệnh án thì được coi là đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Do vậy, mức hưởng BHYT là 100% chi phí khám chữa bệnh.
Thứ hai, xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện
Căn cứ Khoản 6 Điều 15 Thông tư 46/2018/NĐ-CP quy định,
“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”
Như vậy, đối với trường hợp cấp cứu thì bé nhà bạn chỉ cần xuất trình được thẻ BHYT trước khi là viện thì vẫn được hưởng BHYT theo quy định của pháp luật.
Thứ ba, có được thanh toán lại không
Các trường hợp được thanh toán lại quy định tại Khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2014 như sau:
“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
2.Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”
Bên cạnh đó, Điểm c Khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT quy định,
“Điều 4. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho các trường hợp đặc biệt khác theo quy định tại điểm c Khoản 1 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13
1. Ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a và b khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13, người có thẻ bảo hiểm y tế được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
c) Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.”
Theo các quy định trên, trong trường hợp gia đình bạn phải trả hơn 10 triệu tiền viện phí (lớn hơn 6 tháng lương cơ sở) thì sẽ được thanh toán lại nếu không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện. Nếu đã xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện thì sẽ không được thanh toán lại nữa.
Trên đây là tư vấn của chúng tôi về BHYT đối với trường hợp cấp cứu ở bệnh viện tuyến tỉnh; Nếu trong quá trình giải quyết còn vấn đề gì thắc mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
->Hồ sơ xin thanh toán lại tiền bảo hiểm y tế gồm những gì?
