Đi KCB ở bệnh viện tư không dùng BHYT thì được hưởng quyền lợi gì?
Cho tôi hỏi, bạn của tôi hưởng BHYT theo đối tượng thân nhân sỹ quan nhưng lại đi KCB ở bệnh viện tư nên họ nói không được dùng bảo hiểm y tế, như vậy là bạn tôi không được hưởng quyền lợi gì của bảo hiểm y tế đúng không? Vừa rồi bạn của tôi cũng đi khám chữa bệnh ở bệnh viện công nhưng họ bảo không KCB BHYT vào cuối tuần, như vậy có đúng không?
- BHYT cho người lao động khi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ cuối tuần
- Khám chữa bệnh vào ngày nghỉ có được hưởng BHYT không?
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, đi KCB ở bệnh viện tư không dùng BHYT thì được hưởng quyền lợi gì?
Căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;“
Đồng thời, căn cứ theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp
a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.“
Như vậy, theo quy định này dẫn chiếu đến trường hợp của bạn, khi bạn của bạn điều trị tại bệnh viện tư nhân không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn đó sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí theo hình thức thanh toán trực tiếp. Mức thanh toán trực tiếp phụ thuộc vào mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh.
Thứ hai, bệnh viện công không KCB BHYT vào cuối tuần thì có đúng không?
Căn cứ theo quy định tại Khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp
10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.”
Như vậy, theo quy định này nếu các bệnh viện đảm bảo được về nhân lực, điều kiện chuyên môn,… thì bệnh viện sẽ tổ chức khám chữa bệnh BHYT vào cuối tuần và có thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH. Do đó, trường hợp bệnh viện nơi bạn của bạn đến khám không KCB theo thẻ BHYT vào cuối tuần là hoàn toàn có thể xảy ra.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT
Cấp cứu ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?
