Điều kiện hưởng chế độ ốm đau năm 2024 như thế nào?

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Tôi bị nhiễm trùng uốn ván do bị xây xát trong lúc làm lại cổng nhà. Tôi phải nằm viện điều trị mất 20 ngày. Tuy nhiên khi làm hồ sơ hưởng chế độ ốm đau thì bên bảo hiểm trả lại hồ sơ và không cho tôi hưởng vì không đáp ứng điều kiện tại Điều 25 Luật bảo hiểm. Vậy, bên bảo hiểm trả lời tôi như vậy có đúng không? Điều kiện hưởng chế độ ốm đau năm 2024 như thế nào? Tôi cần làm gì để đòi lại quyền lợi của mình?

Tư vấn chế độ ốm đau:

Về điều kiện hưởng chế độ ốm đau năm 2021; Tổng đài tư vấn xin được hướng dẫn trả lời như sau:

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau năm 2024 như thế nào?

Về điều kiện để hưởng chế độ ốm đau, tại Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định cụ thể:

“1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền”.

Theo quy định trên lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc chăm con dưới 07 tuổi bị ốm có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh thì sẽ được hưởng chế độ ốm đau.

Theo thông tin bạn cung cấp, trong quá trình làm việc không may bạn bị rách chân và nhiễm trùng uốn ván phải nằm viện điều trị mất 20 ngày. Vậy bạn đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật bảo hiểm.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau năm 2024 như thế nào?

Căn cứ tại Điều 4 Quyết định số 166/QĐ-BHXH quy định hồ sơ hưởng chế độ ốm đau như sau:

“Điều 4. Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả

2.1. Đối với chế độ ốm đau: Hồ sơ theo quy định tại khoản 1, 2 Điều 100 Luật BHXH; khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT và khoản 2 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, gồm Danh sách 01B-HSB do đơn vị SDLĐ lập và hồ sơ nêu dưới đây:

2.1.1. Trường hợp điều trị nội trú

a) Bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con của người lao động dưới 7 tuổi Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử; trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện.

b) Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện”.

Theo quy định này, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau năm 2024 khi người lao động điều trị nội trú tại cơ sở y tế bao gồm:

– Danh sách 01B-HSB do đơn vị SDLĐ lập.

– Giấy ra viện.

– Giấy chuyển tuyến trong trường hợp người lao động được chuyển viện.

Như vậy, bạn chỉ cần nộp giấy ra viện khi điều trị nội trú tại cơ sở y tế và giấy chuyển tuyến (nếu có) cho công ty nơi bạn đang làm việc để hưởng chế độ ốm đau năm 2024.

Hướng dẫn các bước thực hiện để hưởng chế độ ốm đau năm 2024

Bước 1. Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày người lao động quay trở lại làm việc, người lao động nộp cho công ty giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ bảo hiểm xã hội nếu người lao động điều trị ốm đau ngoại trú hoặc giấy ra viện và giấy chuyển tuyến (nếu có) khi người lao động điều trị ốm đau nội trú.

Bước 2. Trong vòng 10 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ từ người lao động, người sử dụng lao động lập hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, tai nạn theo quy định và gửi tới cơ quan bảo hiểm xã hội qua đường bưu điện.

Bước 3. Cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, tai nạn và gửi danh sách duyệt chế độ qua đường bưu điện tới người sử dụng lao động.

Bước 4. Cơ quan bảo hiểm xã hội chuyển khoản tiền ốm đau vào tài khoản cá nhân của người lao động hưởng chế độ.

Người lao động phải làm gì để đòi lại quyền lợi khi bị từ chối giải quyết chế độ ốm đau?

Với trường hợp bạn bị xây xát khi sửa cổng của gia đình và nhiễm trùng uốn ván phải nằm viện điều trị mất 20 ngày thì bạn đủ điều kiện để hưởng chế độ ốm đau nếu bạn có giấy ra viện. Do đó, cơ quan bảo hiểm xã hội trả lời bạn không được hưởng chế độ ốm đau do không đáp ứng điều kiện tại Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 là sai. Để đảm bảo quyền lợi của mình, Trước tiên, bạn yêu cầu công ty nơi bạn đang làm việc kiểm tra lại hồ sơ đề nghị hưởng chế độ ốm đau có gì sai sót hay không. Sau đó, bạn yêu cầu công ty làm công văn giải trình với cơ quan bảo hiểm xã hội về vấn đề từ chối hồ sơ đề nghị hưởng chế độ ốm đau của bạn. Bạn cũng có thể làm đơn khiếu nại quyết định từ chối giải quyết chế độ ốm đau của mình tới giám đốc cơ quan bảo hiểm xã hội để nhận được câu trả lời thỏa đáng.