KCB tại BV tuyến huyện có được coi là đúng tuyến không?
Em tham gia BHYT theo đối tượng tự nguyện, trên thẻ có ghi nơi KCB ban đầu tại Trung tâm y tế xã nên bữa giờ vẫn khám ở đó. Bữa nay em muốn lên trên bệnh viện huyện điều trị thì có được coi là khám đúng tuyến không ạ? Vì em nghe nói đã được thông tuyến huyện. Em đi siêu âm trực tràng thì được BHYT thanh toán bao nhiêu tiền ạ?
- Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thông tuyến huyện toàn quốc
- Danh mục khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, KCB tại BV tuyến huyện có được coi là đúng tuyến không?
Căn cứ vào khoản 3 và khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”
Như vậy, theo quy định trên thì người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh sẽ được hưởng BHYT với mức theo quy định.
Dẫn chiếu đến trường hợp của bạn thì bạn tham gia BHYT theo đối tượng tự nguyện, trên thẻ có ghi nơi KCB ban đầu tại Trung tâm y tế xã, bạn muốn KCB tại BV tuyến huyện thì bạn không được coi là trường hợp khám đúng tuyến. Do đó, ở trường hợp của bạn sẽ được hưởng mức trái tuyến và phải tự chi trả chi phí KCB.
Thứ hai, đi siêu âm trực tràng thì được BHYT thanh toán bao nhiêu tiền?
Căn cứ vào Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau :
“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.”
Bên cạnh đó, theo Phụ lục III Thông tư 13/2019/TT-BYT ngày 05/07/2019 của Bộ Y tế có quy định:
| 3 | Siêu âm đầu dò âm đạo, trực tràng | 181.000 |
Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp của bạn thì khi bạn đi thực hiện siêu âm trực tràng sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả với chi phí tương ứng là 181.000 đồng.
Trên đây là bài viết của chúng tôi tư vấn về vấn đề KCB tại BV tuyến huyện có được coi là đúng tuyến không?
Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về KCB tại BV tuyến huyện, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Thay đổi hình thức tham gia BHYT từ hộ gia đình sang đơn vị công tác
Khám nội soi dạ dày được bảo hiểm y tế chi trả như thế nào?
