KCB tại trạm y tế xã cùng địa bàn tỉnh được hưởng BHYT không?
Tôi tham gia BHYT hộ gia đình, đang đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã, nhưng tôi tự đi khám BHYT ở trạm y tế của xã khác nhưng cùng tỉnh đó thì có được hưởng BHYT không? Nay tôi đi KCB lại ở bệnh viện huyện, muốn xin chuyển tuyến lên viện tỉnh thì có được không và xin luôn ở bệnh viện tuyến huyện tôi đã KCB có được hay không?
- Khám chữa bệnh ở trạm y tế xã có đúng tuyến không?
- Có được khám chữa bệnh tại trạm y tế khác trong cùng tỉnh?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, KCB tại trạm y tế xã cùng địa bàn tỉnh được hưởng BHYT không?
Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.”
Theo đó, bạn đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, khi bạn KCB tại trạm y tế tuyến xã trong cùng địa bạn tỉnh thì được xác định là đi KCB đúng tuyến và được hưởng 100% mức BHYT theo đối tượng mà bạn đang tham gia.
Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại điểm g Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Như vậy, bạn tham gia BHYT theo đối tượng hộ gia đình, khi bạn tham gia KCB tại trạm y tế tuyến xã trên cùng địa bàn tỉnh thì sẽ có mức hưởng BHYT là 80% chi phí KCB.
Thứ hai, chuyển tuyến lên bệnh viện tỉnh xin giấy chuyển tuyến ở đâu?
Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định về điều kiện chuyển tuyến cụ thể như sau:
+ Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật cơ sở KCB nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở KCB đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
+ Trường hợp cơ sở KCB tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở KCB tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
+ Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở KCB tuyến 4)
Do đó, nếu bạn đáp ứng được các điều kiện về chuyển tuyến nêu trên thì bạn sẽ được bệnh viện cấp giấy chuyển tuyến mà không bắt buộc bạn phải đi khám bệnh ở nơi đăng ký KCB ban đầu mới được chuyển tuyến.
Tuy nhiên, căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”
Như vậy, việc chuyển tuyến phải được thực hiện khi KCB đúng tuyến, nếu không bạn chỉ được hưởng mức quyền lợi trái tuyến. Lúc này, bạn phải xin chuyển tuyến từ nơi đăng ký KCB ban đầu chứ không thể xin chuyển từ bệnh viện tuyến huyện cùng tỉnh được.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh tại trạm xá của xã
Khám chữa bệnh tại trạm y tế xã tỉnh khác có được hưởng BHYT?
