Khám chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ tết có được không?

Mục lục

Khám chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ tết có được không?

Cho mình hỏi nếu mình đi khám chữa bệnh BHYT vào những ngày nghỉ tết thì có được hưởng quyền lợi hay không? Nếu không được mà mình tự bỏ tiền ra để chi trả thì sau này có được thanh toán không? Trường hợp này mình có được bảo hiểm trả cho tiền ốm đau như những ngày bình thường hay không? Mình cần có những giấy tờ gì để được thanh toán lại và hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm? Xin cám ơn!

Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, khám chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ tết có được không?

Căn cứ Khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:

a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán”.

Theo đó, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ thì bạn vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn.

Thứ hai, về vấn đề thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Căn cứ Điều 4 Thông tư 09/2019/NĐ-CP và Điều 31 Luật bảo hiểm y tế năm 2014; bạn sẽ chỉ được thanh toán trực tiếp chi phí bảo hiểm y tế khi thuộc 01 trong các trường hợp sau:

– Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh với bảo hiểm y tế;

– Khám chữa bệnh không đúng thủ tục được quy định tại Khoản 1 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế năm 2014;

– Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

– Dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;

– Không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Trường hợp của bạn nếu đi khám chữa bệnh tại cơ cở y tế không tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày lễ và tự thanh toán chi phí thì cũng không được bảo hiểm thanh toán lại.

Thứ ba, về vấn đề hưởng chế độ khi ốm đau trùng ngày nghỉ tết

Điểm c Khoản 2 Điều 3 và Khoản 4 Điều 4 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định như sau:

“Điều 3. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

2. Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây:

c) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội”.

“Điều 4. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

4. Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động thì thời gian ốm đau, tai nạn trùng với thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương không được tính hưởng trợ cấp ốm đau; thời gian nghỉ việc do bị ốm đau, tai nạn ngoài thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương được tính hưởng chế độ ốm đau theo quy định”.

Như vậy, bạn bị ốm đau trong thời gian nghỉ tết thì thời gian ốm đau trùng với thời gian nghỉ tết không được tính hưởng trợ cấp ốm đau; thời gian nghỉ việc do bị ốm đau, tai nạn ngoài thời gian nghỉ tết được tính hưởng chế độ ốm đau theo quy định.

Thứ tư, về hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ ốm đau

Căn cứ Điều 4 Quyết định số 166/QĐ-BHXH quy định:

“Điều 4. Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả

“2.1.1. Trường hợp điều trị nội trú

a) Bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con của người lao động dưới 7 tuổi Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử; trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện.

b) Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.

2.1.2. Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính). Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú”.