Khám chữa bệnh ở bệnh viện tư thì có được thanh toán tiền BHYT không?

Mục lục

Khám chữa bệnh ở bệnh viện tư thì có được thanh toán tiền BHYT không?

Tôi thay thủy tinh thể tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Việt Nhật Hà Nội, bệnh viện không thanh toán BHYT mà cấp hóa đơn về BHXH huyện nơi tôi cư trú để thanh toán, liệu tôi có được thanh toán tiền BHYT không? nếu có thì mức thanh toán thế nào? Thủ tục ra sao?

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, khám chữa bệnh ở bệnh viện tư thì có được thanh toán tiền BHYT không?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi, bổ sung năm 2014 về các trường hợp được thanh toán lại:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Như vậy, dẫn chiếu đến trường hợp của bạn, bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa Quốc tế Việt Nhật và bệnh viện yêu cầu bạn cầm hóa đơn về cơ quan BHXH huyện nơi bạn cư trú để được giải quyết thanh toán. Đồng nghĩa rằng bệnh viện nơi bạn khám chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Do đó, khi bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tư không có hợp đồng KCB BHYT, bạn sẽ phải tự chi trả chi phí khám chữa bệnh, sau đó sẽ được bảo hiểm xã hội thanh toán lại.

Thứ hai, mức thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Căn cứ vào quy định tại Khoản 1 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”

Như vậy, theo quy định này mức thanh toán trực tiếp đối với trường hợp khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh tương đương với tuyến trung ương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở. Căn cứ theo Nghị định 38/2019/NĐ-CP quy định mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng thì mức tối đa thanh toán chi phí thực tế là 3.725.000 đồng. Trường hợp của bạn khám ở bệnh viện Đa khoa Quốc tế Việt Nhật Hà Nội tương đương với tuyến trung ương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì bạn sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí KCB tối đa không quá 3.725.000 đồng.