Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân có được BHYT chi trả?
Cháu nhà tôi bị đau ruột thừa nên gia đình tôi cho cháu vào bệnh viện tư gần nhà để mổ, lúc ra thanh toán viện phí bệnh viện bảo thẻ BHYT của cháu không dùng được nên tôi phải thanh toán toàn bộ viện phí như vậy có đúng không? Trường hợp của cháu có được coi là cấp cứu không ạ?
- Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân khi có thẻ BHYT?
- Thế nào được coi là trường hợp cấp cứu để hưởng BHYT?
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân có được BHYT chi trả?
Theo thông tin bạn cung cấp thì con bạn mổ ruột thừa tại bệnh viện tư nhân, nhưng bạn không nêu rõ bệnh viện tư nhân mà con bạn đang chữa trị có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hay không nên chúng tôi chia hai trường hợp tư vấn cho bạn như sau;
Trường hợp 1: Bệnh viện tư nhân không có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
Căn cứ vào khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;“
Trường hợp 2: Bệnh viện tư nhân có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Căn cứ vào Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác….
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016″
Như vậy, theo quy định trên, việc hưởng quyền lợi thẻ BHYT của con bạn sẽ phụ thuộc vào bệnh viện tư nhân mà con bạn nằm điều trị có ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan BHXH hay không. Do đó, trong trường hợp con bạn nằm điều trị tại bệnh viện tư nhân không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì bạn sẽ phải thanh toán toàn bộ viện phí và sau đó sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí theo hình thức thanh toán trực tiếp.
Thứ hai, mổ ruột thừa có được xem là trường hợp cấp cứu không?
Căn cứ theo điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”
Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp của bạn thì con bạn mổ ruột thừa tại bệnh viện tư nhân được xác định là trường hợp cấp cứu nếu được bác sĩ tiếp nhận đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ bệnh án.
Trên đây là bài viết về khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân có được BHYT chi trả?
Nếu còn vướng mắc về khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
Cấp cứu ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?
Thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến
