Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?

Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?

Tôi tham gia BHYT theo đối tượng hộ gia đình và đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã nhưng tôi lên bệnh viện tuyến huyện khám chữa bệnh thì có được coi là đúng tuyến không? Trường hợp tôi muốn khám chữa bệnh ở Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Thu Cúc để được hưởng dịch vụ tốt hơn thì có được hưởng BHYT không?

---

Thứ nhất, lên tuyến huyện KCB có được coi là đúng tuyến?

Căn cứ theo khoản 3 và khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế 

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh sẽ được hưởng BHYT với mức theo quy định.

Dẫn chiếu đến trường hợp của bạn, bạn tham gia BHYT theo đối tượng tự nguyện trên thẻ ghi nơi KCB ban đầu tại trạm y tế xã nên nếu bạn muốn KCB tại bệnh viện tuyến huyện thì bạn được coi là trường hợp khám đúng tuyến.

Thứ hai, khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?

Căn cứ theo khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;“

Như vậy, theo quy định trên thì khi người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì thuộc một trong những trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH.

Đối chiếu đến trường hợp của bạn, nơi khám chữa bệnh ban đầu của bạn là trạm y tế xã và bạn muốn đi khám tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Thu Cúc – bệnh viện tư nhân. Do bạn không nói rõ là Bệnh viện tư nhân đó có kí hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không, nên chúng tôi sẽ chia ra 2 trường hợp:

– Nếu bạn khám ở bệnh viện tư nhân mà Bệnh viện tư nhân đó có kí hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn sẽ được hưởng BHYT như khi đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện của Nhà nước. 

– Nếu Bệnh viện tư nhân không kí hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn sẽ không được BHYT trả chi phí tại bệnh viện mà bạn sẽ thuộc trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH theo quy định.

Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của chúng tôi về vấn đề: Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc liên quan đến chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Thanh toán trực tiếp chi phí BHYT khi khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân

Có được hưởng BHYT khi cấp cứu tại bệnh viện tư nhân?