Nội dung câu hỏi:
Vợ tôi khám nội soi dạ dày thu 65.000 đồng và siêu âm bụng thu 52.000 đồng; đối tượng ghi là chênh lệch. Khám bệnh ngày 5/3 (bệnh viện Mỹ Phước phường Mỹ Phước thị xã Bến Các tỉnh Bình Dương) tuyến tương đương huyện . Kính nhờ quý luật sư giải thích cho: Khám nội soi dạ dày và siêu âm bụng được BHYT chi trả không? Tôi không hiểu sao thẻ được chi trả 100% lại thu như thế! Xin quý anh chị vui lòng giải đáp, chân thành cảm ơn!
- Khám chữa bệnh đúng quy định khi tham gia bảo hiểm y tế được chi trả bảo hiểm như thế nào?
- Phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế bao gồm những chi phí nào?
- Nội soi dạ dày có được bảo hiểm y tế chi trả hay không?
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn về vấn đề Khám nội soi dạ dày và siêu âm bụng được BHYT chi trả không, chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:
Phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế
Căn cứ vào khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau :
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
Phạm vi này được hướng dẫn cụ thể hơn tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH. Theo đó, người có thẻ BHYT sẽ được chi trả những chi phí sau:
1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:
– Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
– Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.
3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi chi phí đó thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. các loại dịch vụ kĩ thuật trong khám, chữa bệnh và các loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế… được quỹ bảo hiểm y tế chi trả sẽ do bộ y tế ban hành trong các thông tư khác nhau.
Khám nội soi dạ dày và siêu âm bụng được BHYT chi trả không?
Hiện nay, mức giá các dịch vụ khám chữa bệnh được BHYT chi trả được quy định cụ thể tại Thông tư 22/2023/TT-BYT của Bộ Y tế.
Vậy, nếu dịch vụ nội soi dạ dày và siêu âm bụng của vợ bạn nằm trong danh mục được BHYT chi trả thì vợ bạn được thanh toán theo mức giá do Bộ Y tế quy định. Còn mức giá chênh lệnh giữa giá do Bộ Y tế quy định và giá do bệnh viện quy định thì người sử dụng dịch vụ phải tự mình thanh toán. Mức giá chênh lệch có thể do nhiều nguyên nhân nhưng ba nguyên nhân cơ bản thường gặp là:
– Khám, chữa bệnh trái tuyến nên mức hưởng quyền lợi thấp hơn khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
– Khám, chữa bệnh ở cơ sở y tế tư nhân.
– Khám, chữa bệnh ngoài giờ.
Do thông tin bạn đưa ra không nêu cụ thể tên chuyên môn của các dịch vụ vợ bạn đã sử dụng nên chúng tôi không thể tra cứu, xác định cụ thể cho bạn được. Bạn vui lòng kiểm tra lại tên dịch vụ cụ thể mà vợ bạn đã sử dụng và tra cứu giá tại Thông tư 22/2023/TT-BYT và giá dịch vụ của bệnh viện để xác định quyền lợi của mình, cụ thể:
| 139 | Nội soi dạ dày làm Clo test | 302.000 |
| 145 | 140 | 03C1.25 | Nội soi dạ dày can thiệp | 753.000 | Chưa bao gồm thuốc cầm máu, dụng cụ cầm máu (clip, bộ thắt tĩnh mạch thực quản…) |
| 856 | 846 | 03C2.3.80 | Siêu âm điều trị (1 ngày) | 76.800 |
| 1 | 1 | 04C1.1.3 | Siêu âm | 49.300 |
| 150 | 145 | Nội soi siêu âm chẩn đoán | 1.176.000 |
| 262 | 253 | 04C2.DY137 | Siêu âm điều trị | 46.700 |
Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Trên đây là bài viết tư vấn về vấn đề: Khám nội soi dạ dày và siêu âm bụng được BHYT chi trả không. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo các bài viết sau:
- Khám chữa bệnh đúng quy định khi tham gia bảo hiểm y tế
- Mức hưởng BHYT khi phẫu thuật sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao
Nếu trong quá trình giải quyết còn thắc mắc về vấn đề: Khám nội soi dạ dày và siêu âm bụng được BHYT chi trả không; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
