Mức chi trả BHYT khi điều trị trái tuyến tỉnh ở cơ sở nhà nước và tư nhân

Mức chi trả BHYT khi điều trị trái tuyến tỉnh ở cơ sở nhà nước và tư nhân

Vợ tôi có thẻ BHYT theo đối tượng tự nguyện hộ gia đình, hôm nay vợ tôi có vào bệnh viện tuyến tỉnh để đi khám chữa bệnh. Cho tôi hỏi cùng đi khám chữa bệnh điều trị nội trú trái tuyến tỉnh nhưng giữa bệnh viện nhà nước và bệnh viện tư nhân thì mức hưởng có gì khác nhau? Vợ tôi vào bệnh viện tư nhân nhưng không được thanh toán trực tiếp tại bệnh viện vậy thì phải làm như thế nào mới được chi trả? Mong tổng đài tư vấn giúp tôi với ạ, xin cảm ơn rất nhiều.

---

• Dùng thẻ BHYT khi khám tại bệnh viện tư nhân được không?
• Mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến tại bệnh viện Bạch Mai

---

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, mức chi trả BHYT khi điều trị trái tuyến tỉnh ở cơ sở nhà nước

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo quy định trên khi bạn đi khám bệnh trái tuyến tỉnh tại cơ sở khám chữa bệnh nhà nước hoặc cơ sở khám chữa bệnh tư nhân có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì bạn sẽ được tương ứng 60% của 80% tương ứng 48% chi phí khi điều trị nội trú. Trường hợp ngoại trú bạn sẽ không được BHYT chi trả.

Thứ hai, mức chi trả BHYT khi điều trị trái tuyến tỉnh ở cơ sở tư nhân

Căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”

Như vậy, theo quy định trên thì trường hợp vợ bạn đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương thanh toán tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, tương đương 1.490.000 đồng tại thời điểm hiện nay.

Thứ ba, thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Như vậy, để được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh thì vợ bạn cần chuẩn bị:

– Bản chụp kèm theo bản gốc hai giấy tờ sau:

+ Thẻ BHYT, Giấy CMND;

+ Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán;

– Hóa đơn hoặc các chứng từ liên quan.

Hồ sơ vợ bạn cần nộp hồ sơ đến cơ quan BHXH nơi hiện tại đang cư trú để yêu cầu giải quyết.

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến về bảo hiểm y tế 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

->Có được hưởng BHYT khi cấp cứu tại bệnh viện tư nhân?