Mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng ở bãi ngang ven biển

Xin chào Tổng đài tư vấn, cho tôi hỏi mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng ở bãi ngang ven biển. Gia đình em thuộc diện có bảo hiểm bãi ngang. Ba em bị khó thở, sau khi nhập viện ở trạm y tế của xã, y tế xã chuyển lên Bệnh Viện Thị Xã Lagi (Bình Thuận), sau đó thì được chuyển từ Bệnh viện Lagi lên Bệnh Viện 115 (Tp.HCM).

Ở Bệnh viện 115 các bác sĩ chuẩn đoán ba em bị hẹp mạch vành, cần phải lắp các stend để điều trị. Chi phí cho tổng các lần lắp là khoảng 260 triệu. Vậy với bảo hiểm bãi ngang của gia đình em thì có được bảo hiểm thanh toán 100% không ạ ? Xin cảm ơn.

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn Về mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng ở bãi ngang ven biển; chúng tôi xin trả lời như sau:

Căn cứ điểm h, Khoản 3, Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;”

Bên cạnh đó, điểm a, Khoản 1, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26; 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh; chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a; d; e; g; h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh; chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”

Ngoài ra, khoản 5 Điều 11 Thông tư 14/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

“5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.”

Theo thông quy định trên, đối tượng được cấp BHYT theo diện bãi ngang sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí nếu khám chữa bệnh đúng tuyến. Trường hợp đi khám chữa bệnh không đúng tuyến thì bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trái tuyến huyện và điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Như vậy, trong trường hợp của bố bạn khi đã được chuyển tuyến đến bệnh viện nhân dân 115 thì bố bạn đã được xác nhận là đi đúng tuyến và được hưởng 100% quyền lợi bảo hiểm y tế. Khi đó, bố bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế; nếu các dịch vụ kỹ thuật đó thuộc vào danh mục dịch vụ kỹ thuật ban hành tại phụ lục Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC.

Tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm về vấn đề Đối tượng ở bãi ngang ven biển các bài viết:

Sinh con tại bệnh viện trái tuyến của người thuộc diện bãi ngang

Mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Nếu có vấn đề gì vướng mắc về mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng ở bãi ngang ven biển; vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: