Mức hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị tại phòng khám đa khoa

Tôi muốn hỏi về vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị tại phòng khám đa khoa. Tôi mua bảo hiểm y tế tại Quận Tân Bình TP. Hồ Chí Minh theo hình thức của doanh nghiệp. Tháng 7 vừa qua tôi có về quê ở Bình Dương chơi và bị gãy chân phải vào phòng khám đa khoa tại Thị xã Dĩ An có khám bảo hiểm y tế thì tôi có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị tại phòng khám đa khoa, chúng tôi xin được trả lời bạn như sau:

Theo thông tin mà bạn cung cấp thì bạn mua bảo hiểm y tế tại Quận Tân Bình TP. Hồ Chí Minh (bệnh viện tuyến huyện) nhưng bạn về quê Bình Dương chơi và bị gãy chân và điều trị tại phòng khám đa khoa tại Thị xã Dĩ An. Vậy trường hợp của bạn là khám, chữa bệnh khác nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu. Căn cứ quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Như vậy, theo quy định trên khi đi khám, chữa bệnh tại tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh thì được hưởng mức bảo hiểm như khi đi khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu.

Trong trường hợp của bạn, do bạn điều trị bệnh tại phòng khám đa khoa khác tỉnh với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu nên bạn không được áp dụng quy định này. Bên cạnh đó, hiện nay đi trái tuyến cũng chỉ áp dụng trong trường hợp trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương mà không áp dụng cho phòng khám.

Do đó, trường hợp này bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế khi đến phòng khám đa khoa tại Thị xã Dĩ An để khám, chữa bệnh.

Trên đây là bài viết tư vấn về vấn đề: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị tại phòng khám đa khoa. Ngoài ra bạn có thể tham khảo các bài viết khác tại:

Có phải chuyển người bệnh từ bệnh viện tuyến huyện sang phòng khám?

Khám bệnh tại phòng khám tư nhân có được thanh toán lại?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: