Người tham gia được bảo hiểm y tế chi trả những gì?

Mục lục

Người tham gia được bảo hiểm y tế chi trả những gì?

Tôi làm việc ở công ty thì được hưởng bao nhiêu % và được bảo hiểm y tế chi trả cho những gì thế ạ? Tôi bị tai nạn lao động, giờ muốn đi giám định y khoa để xin nhận trợ cấp từ bảo hiểm thì không biết bảo hiểm y tế trả cho tôi được bao nhiêu? Trên thẻ bảo hiểm y tế của tôi đề là “Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 01/02/2021” thì được quyền lợi gì không? Nhờ các bạn giải đáp sớm giúp tôi! Tôi cám ơn nhiều!

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi gười tham gia được bảo hiểm y tế chi trả những gì của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, người tham gia được bảo hiểm y tế chi trả những gì?

Căn cứ Điểm d và Điểm g Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;…

g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;”

Như vậy, bạn đang là người lao động làm việc tại công ty thì bạn được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở (tương đương với 223.500 đồng).

Thứ hai, người tham gia được bảo hiểm y tế chi trả những gì?

Căn cứ Khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật”.

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế trong trường hợp:

+) Cấp cứu;

+) Khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Lưu ý, bạn là người lao động thì không thuộc trường hợp được hỗ trợ chi phí vận chuyển.

Thứ ba, bảo hiểm y tế có thanh toán khi giám y khoa hay không?

Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 có quy định như sau:

“Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

… 13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần”.

Theo đó, giám định y khoa là 01 trong các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, nếu bạn được công ty giới thiệu đi giám định suy giảm khả năng lao động sau tai nạn lao động mà bạn suy giảm dưới 5% thì công ty sẽ chi trả chi phí này; trường hợp suy giảm 5% trở lên thì sẽ do Quỹ TNLĐ, BNN của BHXH chi trả (căn cứ theo Luật an toàn vệ sinh lao động năm 2015).

Thứ tư, về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Căn cứ Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“1… đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Theo đó, khi đã được ghi nhận là tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì bạn có thể được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu đáp ứng đủ 02 điều kiện sau đây:

– Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở;

– Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Trên đây là bài viết về vấn đề Người tham gia được bảo hiểm y tế chi trả những gì?

Nếu còn vướng mắc về người tham gia được bảo hiểm y tế chi trả những gì; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 19006172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

-> Danh mục khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Xem thêm: