Thẻ BHYT ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí KCB?

Mục lục

Thẻ BHYT ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí KCB?

Tôi muốn hỏi tổng đài là trên thẻ BHYT tôi có ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 12/10/2020 thì bây giờ tôi đi khám có được hưởng 100% chi phí KCB không ạ? Trường hợp tôi đi khám bệnh khác nơi ghi trên thẻ thì có được BHYT chi trả không ạ?

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi thẻ BHYT ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí KCB? của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, thẻ BHYT ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí KCB?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.”

Căn cứ vào điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Như vậy, theo quy định trên để có thể hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế khi tham gia 5 năm liên tục, và phải đáp ứng các điều kiện sau:

Tham gia BHYT 5 năm trong đó có gián đoạn thì thời gian gián đoạn không quá 3 tháng.
Khám chữa bệnh đúng tuyến;
Có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở ( mức lương cơ sở hiện nay theo Nghị định 38/2019/NĐ-CP là 1.490.000 đồng, khi đó 6 tháng lương cơ sở tương ứng là 8.940.000 đồng).

Do đó, trường hợp của bạn phải đáp ứng đủ điều kiện trên thì mới được hưởng 100% chi phí KCB.

Thứ hai, khám chữa bệnh khác nơi đăng ký ban đầu thì có được BHYT chi trả không?

Căn cứ vào Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.“

Như vậy, theo quy định trên người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú, tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú, 100% tại bệnh viện tuyến huyện.

Trên đây là bài viết của chúng tôi giải đáp về thẻ BHYT ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí KCB?

Trong quá trình giải đáp nếu còn vướng mắc về thẻ BHYT ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Xét 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế cách tính như thế nào?

Khám bệnh ở khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong cùng tỉnh

Xem thêm: