Trường hợp cấp cứu có được thanh toán trực tiếp không?
Tổng đài tư vấn cho tôi hỏi như sau: Đêm qua cháu nhà tôi đau bụng quá nên gia đình tôi gọi xe đưa cháu vào viện gần nhà lúc nhập viện mới biết là đau ruột thừa nên phải mổ gấp cho tôi hỏi liệu trường hợp của cháu có phải là trường hợp cấp cứu không ạ? Lúc ra thanh toán bác sĩ bảo đây là bệnh viện tư tuyến huyện không có hợp đồng nên không sử dụng được thẻ BHYT thế tôi muốn hỏi không biết lúc cầm hóa đơn viện phí lên cơ quan BHYT có được thanh toán trong trường hợp cấp cứu của tôi không?
- Cấp cứu ở bệnh viện trung ương có được BHYT chi trả không
- Khám ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, xác định trường hợp được coi là cấp cứu
Căn cứ theo quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh; chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá; xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ; bệnh án.”
Như vậy theo quy định trên thì được xác định trường hợp cấp cứu khi có xác nhận của bác sĩ và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Do đó, đối với trường hợp mổ ruột thừa của con bạn nếu được bác sĩ xác nhận và ghi vào hồ sơ thì sẽ được coi là trường hợp cấp cứu.
Thứ hai, trường hợp cấp cứu có được thanh toán trực tiếp không?
Căn cứ theo quy định tại Khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này.”
Bên cạnh đó, căn cứ theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về điều kiện để được thanh toán trực tiếp như sau:
“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp
1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.“
Như vậy, theo quy định dẫn chiếu đến trường hợp của bạn, bạn đưa con cấp cứu ở bệnh viện tư tuyến huyện nên con bạn vẫn sẽ được thanh toán trực tiếp tiền khám chữa bệnh tại cơ quan BHXH.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp
BHYT có hỗ trợ phí cấp cứu cho những người tham gia bảo hiểm không?
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu?
