Khám chữa bệnh tại trạm y tế xã tỉnh khác có được hưởng BHYT?

Khám chữa bệnh tại trạm y tế xã tỉnh khác

Tôi đang thắc mắc về vấn đề khám chữa bệnh tại trạm y tế xã tỉnh khác? Tôi mua thẻ bảo hiểm y tế ở tỉnh Tiền Giang và đăng ký khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến huyện; nhưng tôi đang sinh sống ở Đồng Nai với nhà bác. Hôm qua tôi bị sốt nhẹ nên vào trạm y tế xã gần nhà bác tôi để khám và xin thuốc về uống. Tuy nhiên tôi phải chi trả toàn bộ tiền. Tôi thấy người ta bảo từ 2016 thông các cơ sở y tế từ tuyến huyện trở xuống. Vậy sao tôi vẫn phải chi trả tiền?

---

• Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thông tuyến huyện toàn quốc
• KCB tại trạm y tế xã cùng địa bàn tỉnh được hưởng BHYT không?
• Khám chữa bệnh ở trạm y tế xã có đúng tuyến không?

---

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về vấn đề khám chữa bệnh tại trạm y tế xã tỉnh khác tới công ty Tổng đài tư vấn. Đối với trường hợp của bạn; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Thứ nhất, về trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến:

Căn cứ vào Khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:

“Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016; người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh; chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh; chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh; chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa; hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 điều này.”

Như vậy, khi người tham gia BHYT có đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trạm y tế xã; hoặc một phòng khám đa khoa; hoặc một bệnh viện cấp huyện thì được quyền đi khám chữa bệnh ở các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng tỉnh mà vẫn được hưởng mức quyền lợi như đi đúng tuyến.

Theo thông tin bạn cung cấp; bạn đăng kí nơi khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện huyện ở Tiền Giang nhưng đi khám ở trạm y tế xã ở Đồng Nai (không cùng địa bàn tỉnh). Do đó; trường hợp của bạn không được xác định là đúng tuyến.

Thứ hai, về mức hưởng BHYT khi đi trái tuyến:

Căn cứ Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau; trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh; chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh; chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy theo quy định này; từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 thì khi đi khám chữa bệnh trái tuyến huyện sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả.

Tuy nhiên, quy định trên không áp dụng đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến đối với trạm y tế xã; phòng khám đa khoa và không phải thông tuyến toàn bộ các cơ sở y tế từ tuyến huyện trở xuống như bạn nói. 

Do đó, trong trường hợp của bạn; việc bạn đi khám chữa bệnh ở trạm y tế xã ở Đồng Nai được xác định là trái tuyến và không được BHYT chi trả chi phí.

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Kết luận:

Đối với trường hợp đi khám chữa bệnh tại trạm y tế xã tỉnh khác sẽ được xác định là trái tuyến và sẽ không được BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh. Trường hợp này, bạn phải chi trả chi phí khám chữa bệnh là đúng quy định pháp luật.

Trên đây là bài viết về vấn đề khám chữa bệnh tại trạm y tế xã tỉnh khác. Ngoài ra; bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Có bắt buộc phải đến nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu?

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh tại trạm xá của xã

Trong quá trình giải quyết nếu còn vấn đề gì thắc mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.