Tại sao tham gia BHYT 8 năm liên tục nhưng chỉ được chi trả 80%?

Mục lục

Tại sao tham gia BHYT 8 năm liên tục nhưng chỉ được chi trả 80%?

Em tham gia BHYT đến nay đã hơn 8 năm liên tục rồi, trên thẻ cũng đã thể hiện nội dung này nhưng vì sao em đi khám chữa bệnh đúng tuyến cũng chỉ được thanh toán 80% như bình thường? Em nghe nói được hưởng 100% mà. Bên bảo hiểm yêu cầu phải có giấy không cùng chi trả vậy thì làm sao để cấp được giấy này ạ?

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, tại sao tham gia BHYT 8 năm liên tục nhưng chỉ được chi trả 80%?

Căn cứ theo quy định tại điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Theo đó, khi đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, đồng thời phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì mới được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp đúng tuyến điều trị.

Như vậy, dẫn chiếu đến trường hợp bạn đã tham gia BHYT được hơn 8 năm nhưng do số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở cho nên bạn không được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi đi đúng tuyến điều trị.

Thứ hai, phải làm thế nào để được cấp giấy không cùng chi trả

Căn cứ theo quy định tại điểm m khoản 2 Điều 3 Quyết định 1399/QĐ-BHXH-2014 như sau:

“m) Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục; và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ các trường hợp tự đi khám bệnh; chữa bệnh không đúng tuyến)”.

Theo đó, khi đi khám chữa bệnh trong năm người bệnh cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT.

Bên cạnh đó, căn cứ theo Mục 4 Công văn 4262/BHXH-CSYT quy định:

“4. Thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở

4.1. BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở y tế để thực hiện theo đúng hướng dẫn tại công văn số 5544/BYT-BH của Bộ Y tế. Trường hợp người bệnh đã đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm nhưng chưa được giải quyết theo hướng dẫn tại Công văn số 5544/BYT-BH, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp cho người bệnh phần chi phí được miễn cùng chi trả theo quy định.”