Thẻ K2 đi KCB tại Hà Nội có được hưởng BHYT hay không?
Em trai em có thẻ BHYT K2 và có nơi khám chữa bệnh tại trạm y tế của xã bây giờ do đang ở Hà nội và bị tai nạn nặng nên gia đình đã đưa em vào bệnh viện 108 nằm viện đã 10 ngày. Trường hợp này khi ra thanh toán chi phí thì em trai của em có được hưởng BHYT hay không? Được hưởng bao nhiêu và người nhà chưa xuất trình được thẻ BHYT khi vào viện thì thời điểm hiện tại xuất trình có được chấp nhận nữa không?
- Mức hưởng BHYT đối tượng K2 có gì khác so với các đối tượng còn lại?
- Có thẻ BHYT K2 sinh con tuyến trung ương mức hưởng ra sao?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, thẻ K2 đi KCB tại Hà Nội có được hưởng BHYT hay không?
Căn cứ theo quy định tại Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:
“Điều 4. Mã nơi đối tượng sinh sống
Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể:
2. Ký hiệu K2: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật.
4. Đối tượng có ký hiệu là QN, CA, CY đang công tác hoặc cư trú (thường trú hoặc tạm trú) thường xuyên tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn hoặc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, hoặc công tác, cư trú tại xã đảo, huyện đảo, được ghi mã nơi đối tượng sinh sống tương ứng với ký hiệu K1, K2, K3 quy định tại các Khoản 1, 2 và Khoản 3, Điều này.
Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB).”
Theo đó, đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế là người dân tộc thiểu số, sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn mang ký hiệu K2 khi đi khám chữa bệnh trái tuyến nhưng điều trị nội trú đối với tuyến trung ương thì được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh mà không cần giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh.
Như vậy, em bạn có thẻ BHYT K2 bị tai nạn nặng và được gia đình đưa vào Bệnh viện 108 chữa trị do đó khi thanh toán em bạn sẽ được hưởng BHYT và mức hưởng BHYT của em bạn là 100% khi nội trú.
Thứ hai, về vấn đề xuất trình thẻ BHYT muộn có được chấp nhận không?
Căn cứ Khoản 1 và Khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:
“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.
Theo đó, do bạn không nói rõ em bạn bị tai nạn nặng có phải cấp cứu hay không nên chúng tôi sẽ chia làm 2 trường hợp như sau:
TH1: Em bạn phải cấp cứu, do vậy bạn cần xuất trình thẻ BHYt trước khi em bạn viện. Em bạn nằm viện 10 ngày bạn mới xuất trình thẻ BHYT thì vẫn được chấp nhận và được thanh toán chi phí trong suốt thời gian điều trị.
TH2: Em bạn không phải cấp cứu thì trường hợp của em bạn được coi là đi KCB không đúng thủ tục theo khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/NĐ-CP do đó em bạn sẽ không được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị . Tuy nhiên em bạn sẽ được quỹ BHYT thanh toán lại chi phí điều trị.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
Mức hưởng BHYT của đối tượng K2 khi đi khám chữa bệnh
Mã K1, K2 ghi trên thẻ BHYT được cấp cho những đối tượng nào?
