Nội dung câu hỏi:
Tôi có thẻ BHYT theo đối tượng hưu trí và có nơi khám chữa bệnh ban đầu là tuyến huyện. Bây giờ bệnh viện đó không cho tôi giấy chuyển tuyến, tôi muốn Tự lên bệnh viện 115 khám chữa bệnh thì quyền lợi BHYT thế nào?
- Khám, chữa bệnh trái tuyến Trung ương
- Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh
- Khám chữa bệnh vượt tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn về: Tự lên bệnh viện 115 khám chữa bệnh thì quyền lợi BHYT thế nào, chúng tôi xin tư vấn như sau:
Quyền lợi bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Căn cứ theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014:
“2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng”
Mặt khác, Căn cứ vào điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Theo đó, bạn có thẻ bảo hiểm y tế thuộc đối tượng hưu trí thì bạn sẽ được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Tất cả các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, bạn có thể tham khảo tại nội dung bài viết dưới đây: Tất cả các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định
Quyền lợi bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến.
Căn cứ Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Theo đó, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được hưởng 100% ở bệnh viện tuyến huyện, 100% khi điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh, 40% khi điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến trung ương.
Do đối tượng bạn đang tham gia bảo hiểm y tế là đối tượng hưu trí với mức hưởng 95% khi khám, chữa bệnh đúng tuyến nên khi bạn đi khám, chữa bệnh trái tuyến, bạn sẽ được hưởng 95% ở bệnh viện tuyến huyện, 95% khi điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh và 38% khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
Bệnh viện 115 thuộc tuyến nào?
Bệnh viện Nhân dân 115 là Bệnh viện đa khoa hạng I, tuyến cuối của Sở Y tế Thành phố, có 33 khoa lâm sàng, cận lâm sàng, 02 đơn vị trực thuộc Ban Giám đốc, 10 phòng chức năng và trên 2000 viên chức, người lao động. Với các chuyên khoa mũi nhọn: Thần kinh – Đột quỵ, Tim mạch, Thận niệu – nam khoa – ghép thận, Hồi sức – cấp cứu, Can thiệp thần kinh – tim mạch.
Do bệnh viện 115 là bệnh viện hạng I trực thuộc sở y tế thành phố Hồ Chí Minh nên hiện nay, bệnh viện 115 đang được xếp hạng là bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố.
Tự lên bệnh viện 115 khám chữa bệnh thì quyền lợi BHYT thế nào?
Căn cứ theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 về Mức hưởng bảo hiểm y tế khi người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh/thành phố thì người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú. Trường hợp người bệnh tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố mà điều trị ngoại trú thì người bệnh không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.
Theo thông tin bạn cung cấp thì bạn có nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện không cho bạn giấy chuyển tuyến, bạn tự lên bệnh viện 115 khám chữa bệnh – bệnh viện tuyến tỉnh, nên bạn sẽ được xác định thuộc trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh.
Như vậy, khi bạn Tự lên bệnh viện 115 khám chữa bệnh thì quyền lợi BHYT chỉ được hưởng 95% khi điều trị nội trú. Trường hợp bạn không nằm viện thì bạn không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.
Lưu ý: Bắt đầu từ ngày 01/01/2021 người có thẻ bảo hiểm y tế có thể điều trị nội trú trái tuyến tỉnh mà vẫn được hưởng tối đa chi phí BHYT.
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Kết luận: Như vậy, trường hợp bạn tham gia BHYT theo đối tượng người hưởng lương hưu, có nơi khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ BHYT là bệnh viện tuyến huyện, bạn không được bệnh viện cấp giấy chuyển tuyến mà lạ Tự lên bệnh viện 115 khám chữa bệnh thì quyền lợi BHYT của bạn vẫn là 95\5 khi điều trị nội trú.
Trên đây là toàn bộ tư vấn của chúng tôi về vấn đề: Tự lên bệnh viện 115 khám chữa bệnh thì quyền lợi thế nào? Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:
- Khám, chữa bệnh trái tuyến Tỉnh được hưởng quyền lợi gì?
- Có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến
Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
