Mức chi trả khi khám vượt tuyến như thế nào?

Mức chi trả khi khám vượt tuyến như thế nào? Ông tôi đang hưởng lương hưu nên được phát thẻ BHYT. Cho tôi hỏi ông đi khám vượt tuyến lên bệnh viện tỉnh thì mức chi trả được tính như thế nào?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn về: Mức chi trả khi khám vượt tuyến như thế nào; chúng tôi xin tư vấn như sau:

Theo thông tin bạn cung cấp thì ông bạn là người đang hưởng lương hưu, thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, quy định tại điểm a Khoản 2 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014. Mức hưởng bảo hiểm y tế của ông bạn được xác định theo điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;”

Theo đó thì khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến, ông bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí. Khi khám chữa bệnh vượt tuyến lên bệnh viện tuyến tỉnh thì mức hưởng bảo hiểm y tế của ông bạn được xác định theo Điểm b khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước“.

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Như vậy, khi ông bạn đi khám bệnh vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì mức chi trả của bảo hiểm y tế được xác định như sau:

– Trường hợp điều trị nội trú: bảo hiểm y tế chi trả 60% chi phí điều trị nội trú trên mức hưởng của ông bạn, tức là 60% của 95% mức hưởng bảo hiểm y tế ( 57% chi phí khám chữa bệnh).

– Trường hợp điều trị ngoại trú: không được bảo hiểm y tế chi trả.

Trên đây là giải đáp của chúng tôi về vấn đề của bạn. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tại các bài viết:

Quyền lợi BHYT khi người dân tộc thiểu số chữa bệnh trái tuyến?

Quyền lợi khi sinh con trái tuyến với đối tượng K1

Trong quá trình giải quyết nếu còn vấn đề gì thắc mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: