Quy định mức hưởng BHYT theo đối tượng hộ nghèo

Mục lục

Quy định mức hưởng BHYT theo đối tượng hộ nghèo

Bạn của tôi bị đau ruột thừa nên phải đưa vào bệnh viện, cho tôi hỏi trong trường hợp này có được coi là cấp cứu để được hưởng đúng tuyến không? Bạn tôi đang có thẻ hộ nghèo thì tôi muốn hỏi quy định mức hưởng BHYT theo đối tượng hộ nghèo như thế nào ạ? Việc cắt ruột thừa thì có được BHYT chi trả không ạ?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, thế nào được coi là trường hợp cấp cứu để hưởng BHYT?

Căn cứ theo quy định tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

Như vậy, bạn của bạn sẽ thuộc trường hợp cấp cứu nếu được bác sĩ tiếp nhận đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ bệnh án.

Thứ hai, quy định mức hưởng BHYT theo đối tượng hộ nghèo

Căn cứ theo quy định tại Điêu 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Điêu 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;”

Như vậy, theo quy định này đối với đối tượng tham gia BHYT theo diện hộ nghèo thì sẽ được hưởng mức hưởng là 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả của BHYT.

Thứ ba, mổ ruột thừa có được hưởng BHYT chi trả

Căn cứ vào Phụ lục III Thông tư 39/2018/TT-BYT quy định những loại dịch vụ được bảo hiểm y tế chi trả:

468

459

Phẫu thuật cắt ruột thừa

2.531.000

Như vậy, với trường hợp của bạn, bạn của bạn khi đi phẫu thuật cắt ruột thừa sẽ được hưởng BHYT chi trả. Mức BHYT chi trả tối đa cho một ca phẫu thuật cắt ruột thừa là 2.531.000 đồng. Tùy thuộc vào bạn khàm chữa bệnh đúng tuyến hoặc trái tuyến thì mức hưởng của bạn sẽ khác nhau.

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Dịch vụ tư vấn trực tuyến về bảo hiểm y tế 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Mức thanh toán bảo hiểm y tế tối đa cho một lần khám chữa bệnh

Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Xem thêm: