Quy định về KCB tại bệnh viện tư không có hợp đồng với BHYT
Tôi muốn tư vấn về quy định về KCB tại bệnh viện tư không có hợp đồng với BHYT. Tôi đi khám ở phòng khám đa khoa tư nhân thì họ bảo không có hợp đồng BHYT nên không nhận thẻ của tôi, như vậy là sao ạ? Tôi khám chữa bệnh hết 5 triệu thì có được bên cơ quan BHXH thanh toán lại không và thanh toán bao nhiêu?
- Cấp cứu ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?
- Thanh toán chi phí khi chữa bệnh tại bệnh viện không ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, quy định về KCB tại bệnh viện tư không có hợp đồng với BHYT
Căn cứ Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:
“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”
Như vậy, khi bạn đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì sẽ không được thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện mà trường hợp này. Mà bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo hình thức thanh toán trực tiếp. Bởi vậy, việc bệnh viện tư nhân không nhận thẻ bảo hiểm y tế của bạn là đúng quy định của pháp luật.
Thứ hai, mức thanh toán khi đi KCB ở bệnh viện tư nhân là bao nhiêu?
Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”
Như vậy, trong trường hợp của bạn, bạn khám ở bệnh viện tư nhân sẽ không được BHYT trả chi phí tại bệnh viện mà bạn sẽ thuộc trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH theo quy định. Và mức thanh toán trực tiếp khi bạn khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân tùy từng trường hợp cụ thể bạn sẽ được thanh toán trực tiếp với mức thanh toán theo quy định trên. Do đó, bạn sẽ không được thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh mà bạn đã trả cho bệnh viện.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Điều trị ngoại trú dịch vụ có được thanh toán lại BHYT không?
Quyền lợi khi khám chữa bệnh tại các cơ sở không khám chữa bệnh bằng BHYT
