Các trường hợp không được BHYT chi trả

Xin cho tôi hỏi về vấn đề: Các trường hợp không được BHYT chi trả. Tôi có tham gia BHYT theo đối tượng là người lao động và nhiều lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến cũng như trái tuyến nhưng có lần thì được BHYT chi trả, có lần không. Vậy Tổng đài tư vấn cho tôi hỏi trong những trường hợp nào thì không được BHYT chi trả? Tôi xin cảm ơn !

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Với trường hợp của bạn Tổng đài tư vấn trả lời cho bạn như sau:

Căn cứ Khoản Điều 23 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. (được bãi bỏ)

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12. (được bãi bỏ)

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học”.

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Như vậy, theo quy định trên, pháp luật hiện hành quy định 12 trường hợp mà dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc trái tuyến đều không được bảo hiểm y tế chi trả. Do đó, nếu bạn thuộc một trong các trường hợp này thì bệnh viện không thực hiện chi trả bảo hiểm y tế cho bạn là hoàn toàn đúng quy định.

Bên cạnh đó, căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016“.

Theo đó, nếu bạn đi khám, chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương mà không điều trị nội trú (không nằm lại viện) thì sẽ không được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế.

Từ ngày 01/01/2021, bạn mới được quyền đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh mà vẫn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Khám sức khỏe có được hưởng bảo hiểm y tế?

Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Quyền lợi bảo hiểm y tế cho người lao động

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về các trường hợp không được BHYT chi trả; vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: