Đi cấp cứu có được thanh toán lại bảo hiểm y tế không?
Chào tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế! Tôi nhập viện cấp cứu ngày 01 tháng 10 năm 2022 và ra viện ngày 09 tháng 10 năm 2022. Trong quá trình nằm viện, tôi không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế. Nay ra viện rồi, tôi muốn làm thủ tục thanh toán lại bảo hiểm y tế trực tiếp với cơ quan bảo hiểm có được hay không?
- Cấp cứu có cần xin giấy chuyển tuyến không?
- Cấp cứu ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?
- Học sinh cấp cứu có được hưởng quyền lợi BHYT 100% không?
Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn liên quan đến vấn đề Thanh toán lại tiền BHYT, đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, thủ tục khám, chữa bệnh đối với trường hợp đi cấp cứu.
Căn cứ Khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP năm 2018:
“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”
Theo quy định nêu trên, người đi khám, chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu sẽ xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân cho cơ sở y tế trước khi người đó ra viện.
Thứ hai, trường hợp khám, chữa bệnh cấp cứu có thanh toán lại chi phí bảo hiểm y tế trực tiếp với cơ quan bảo hiểm được hay không?
Căn cứ điểm c Khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT năm 2019 của bộ y tế:
“Điều 4. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho các trường hợp đặc biệt khác theo quy định tại điểm c Khoản 1 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13
1. Ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a và b khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13, người có thẻ bảo hiểm y tế được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
c) Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.”
Theo quy định này, trường hợp cấp cứu nếu ra viện, chuyển viện trong ngày không kịp xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân theo đúng thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì cơ quan bảo hiểm mới thực hiện việc thanh toán trực tiếp với người có thẻ.
Như vậy, trường hợp của bạn tuy đi khám, chữa bệnh cấp cứu nhưng bạn nằm viện từ ngày 01 tháng 10 tới ngày 09 tháng 10. Khi ra viện bạn không xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân để thanh toán viện phí với bệnh viện thì bạn không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế. Cơ quan bảo hiểm xã hội cũng không thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh cho bạn vì trường hợp của bạn không thuộc trường hợp ra viện, chuyển viện trong ngày do cấp cứu.
Bạn có thể tham khảo bài viết sau:
- Hồ sơ thanh toán lại chi phí KCB gồm những giấy tờ gì?
- Điều trị sau cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?
Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về: Cấp cứu có cần xin giấy chuyển tuyến; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
