Đi KCB ở phòng khám tư nhân có được BHYT chi trả không?

Đi KCB ở phòng khám tư nhân có được BHYT chi trả không?

Tôi có thẻ BHYT tự nguyện đăng ký nơi KCB ban đầu ở trạm y tế xã, vài ngày trước tôi có đi khám bệnh ở phòng khám tư gần nhà mà họ lại không nhận thẻ BHYT của tôi và tôi đã phải tự bỏ tiền ra để chi trả toàn bộ chi phí, như vậy có đúng luật không ạ? Trong trường hợp mà họ làm sai thì có cách nào để tôi lấy lại số tiền đã thanh toán không ạ?

---

• Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT
• BHYT có thanh toán chi phí khi đi KCB ở bệnh viện tư nhân không?

---

Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, đi KCB ở phòng khám tư nhân có được BHYT chi trả không?

Do bạn không nêu rõ bệnh viện tư nhân mà bạn đi KCB có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hay không nên chúng tôi chia hai trường hợp tư vấn cho bạn như sau:

Trường hợp 1: Bệnh viện tư nhân không có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Căn cứ theo quy định tại khoản 2 Điều 32 Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi, bổ sung năm 2014 về các trường hợp được thanh toán lại:

“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;“

Theo đó, khi bạn KCB tại bệnh viện tư nhân không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí theo hình thức thanh toán trực tiếp.

Trường hợp 2: Bệnh viện tư nhân có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Căn cứ tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo đó, khi bạn đi KCB tại phòng khám tư nhân có hợp đồng KCB thì nếu bạn đi KCB đúng tuyến sẽ được thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh thuộc danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Trong trường hợp bạn đi khám trái tuyến sẽ được hưởng BHYT theo mức cụ thể trên.

Như vậy, nếu phòng khám tư nhân bạn khám bệnh không có hợp đồng KCB thì việc bạn tự bỏ tiền ra để thanh toán chi phí khám chữa bệnh là đúng pháp luật. Tuy nhiên trong trường hợp này bạn vẫn sẽ được sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí theo hình thức thanh toán trực tiếp.

Thứ hai, thủ tục đề nghị bảo hiểm y tế thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh 

Căn cứ theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về hồ sơ thanh toán trực tiếp như sau:

“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Như vậy, bạn sẽ chuẩn bị các giấy tờ sau:

– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Thẻ bảo hiểm y tế kèm theo CMND;

– Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Đồng thời, bạn nộp hồ sơ nêu trên cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi bạn đang cư trú và sẽ được giải quyết trong 40 ngày.

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân khi có thẻ BHYT?

Quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở không chấp nhận thẻ BHYT