Đi khám vào ngày chủ nhật có được BHYT chi trả chi phí không?

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Tôi đưa con đi khám bệnh vào ngày chủ nhật. Con đi đúng tuyến, đúng nơi đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. trường hợp Đi khám vào ngày chủ nhật có được BHYT chi trả chi phí không? Mong anh, chị giải đáp thắc mắc giúp tôi. Xin cảm ơn!

Tư vấn Bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về Tổng đài tư vấn. Đối với thắc mắc của bạn về việc đi khám vào ngày chủ nhật có được BHYT chi trả chi phí không; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Đi khám vào ngày chủ nhật có được BHYT chi trả chi phí không?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:

a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.”

Như vậy, theo quy định khi người tham gia bảo hiểm y tế Đi khám vào ngày chủ nhật thì chỉ được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ.

Theo đó, khi bạn đưa con đi khám đúng tuyến bảo hiểm y tế vào ngày chủ nhật thì có 2 trường hợp có thể xảy ra:

– Con bạn được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức KCB BHYT vào ngày chủ nhật.

– Con bạn không được thanh toán chi phí KCB nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không tổ chức KCB BHYT vào ngày chủ nhật.

Để đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế cho con của bạn, trước khi Đi khám vào ngày chủ nhật, gia đình nên liên hệ với bệnh viện để trao đổi vấn đề bệnh viện có tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày chủ nhật hay không?

Lưu ý: trường hợp cơ sở nơi đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu có tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày chủ nhật thì chi phí cho các loại dịch vụ khám, chữa bệnh vào ngày chủ nhật cũng sẽ cao hơn so với những ngày làm việc bình thường trong tuần.

Đi khám vào ngày chủ nhật có được BHYT thanh toán lại chi phí hay không?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”

Dẫn chiếu đến Khoản 1 Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:

“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.”

Theo những quy định nêu trên, khi người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh đúng nơi đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu nhưng không thực hiện đúng theo thủ tục khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế thì sẽ được thanh toán trực tiếp hay còn được gọi là thanh toán lại chi phí được hưởng bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Như vậy, khi người có thẻ bảo hiểm y tế Đi khám vào ngày chủ nhật đúng nơi đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu mà cơ sở y tế đó không tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày chủ nhật thì người có thẻ bảo hiểm y tế có thể đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán lại chi phí cho mình.

Lưu ý: Trong trường hợp thanh toán lại chi phí nằm trong danh mục bảo hiểm y tế trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội khi đi khám, chữa bệnh vào chủ nhật thì mức thanh toán lại tối đa chỉ là 0.15*1.800.000=270.000 đồng khi điều trị ngoại trú và tối đa 0.5*1.800.000=900.000 đồng khi điều trị nội trú tại cơ sở y tế đăng kí ban đầu.

Hỗ trợ tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172

Trên đây là bài viết về vấn đề đi khám vào ngày chủ nhật có được BHYT chi trả chi phí không? Ngoài ra, bạn có thể tham khảo các bài viết:

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề thắc mắc Đi khám vào ngày chủ nhật có được BHYT chi trả chi phí không; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: