Đi sinh con trái tuyến thì có được bảo hiểm y tế thanh toán không?

Anh chị cho em hỏi về: Đi sinh con trái tuyến thì có được bảo hiểm y tế thanh toán không. Vợ em quê ở Yên Thành – Nghệ An, là thuộc diện phơi nhiễm chất độc da cam được cấp thẻ bảo hiểm y tế. Giờ vợ em chuyển khẩu về Triệu Sơn – Thanh Hóa và đang có bầu. Thẻ bảo hiểm y tế ở Nghệ An có giá trị đến cuối năm 2020 vậy khi vợ em sinh đẻ ở Thanh Hóa thì có được bảo hiểm chi trả không? Mức chi trả là bao nhiêu phần trăm? Em xin cảm ơn!

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn về Đi sinh con trái tuyến; chúng tôi xin tư vấn như sau:

Theo thông tin bạn cung cấp, vợ bạn bị phơi nhiễm chất độc da cam nên được cấp thẻ BHYT theo đối tượng tại điểm g Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014: “Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng”.

Căn cứ điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì mức chi trả khi khám chữa bệnh đúng tuyến được quy định như sau:

“100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm”.

Như vậy vợ bạn thuộc đối tượng được Ngân sách nhà nước cấp thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng là 100% chi phí khám, chữa bệnh khi đi đúng tuyến.

Theo như thông tin bạn cung cấp, vợ bạn được cấp thẻ BHYT ở Yên Thành – Nghệ An nhưng lại dự định sinh ở bệnh viện Triệu Sơn – Thanh Hóa (là bệnh viện tuyến huyện).

Vì vậy, trường hợp này vợ bạn được xác định là sinh con trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện nên quyền lợi bảo hiểm y tế được quy định cụ thể tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”