Đối tượng bảo hiểm y tế DK 2 đi khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu?

Mục lục

Đối tượng bảo hiểm y tế DK 2 đi khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu?

Cho tôi được hỏi về đối tượng bảo hiểm y tế DK 2 đi khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu. Ba tôi là dân tộc Kinh, thuộc đối tượng bảo hiểm y tế DK 2; và đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện của tỉnh Quảng Nam. Ngày 14/08/2020, ba tôi nhập viện tại bệnh viện đa khoa Đà Nẵng; nhân viên tiếp nhận hồ sơ nói rằng chỉ được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú.

Họ nói rằng chỉ được 100% khi điều trị nội trú tại tuyến tỉnh ở Quảng Nam. Nghĩa là dù là đối tượng DK 2 thì khi điều trị trái tuyến khác tỉnh vẫn được hưởng như các đối tượng khác tại khoản 3 Điều 22 luật bảo hiểm y tế 2014). Theo luật BHYT hiện hành thì họ trả lời như vậy có đúng không?

Tư vấn Bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn về Đối tượng bảo hiểm y tế DK 2 đi khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu; chúng tôi xin tư vấn như sau:

Căn cứ theo khoản 1, 2 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH quy định:

“Điều 2. Cấu trúc mã thẻ BHYT

1. Hai ký tự đầu (ô thứ nhất): được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh), là mã đối tượng tham gia BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau; thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT; được xác định đầu tiên theo quy định tại khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.

c) Nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng

– DK: Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn;

2. Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT; thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

b) Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật; bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.”

Do đó

Theo quy định của pháp luật hiện hành, ba bạn thuộc vào trường hợp người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn. Và được thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT.

Ngoài ra

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến; được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng phụ thuộc vào hạng bệnh viện; mà bạn đi khám bệnh trái tuyến, cụ thể:

Thứ nhất, tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Thứ hai, tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; Từ ngày 01/01/2021, bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh.

Lưu ý: Khi điều trị ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế.

Thứ ba, tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Như vậy

Bệnh viện thực hiện như vậy là đúng. Ba bạn thuộc trường hợp điều trị nội trú không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh. Theo đó, dù ba bạn thuộc đối tượng bảo hiểm y tế DK 2; thì ba bạn cũng chỉ được hưởng 60% chi phí khám chữa bệnh; dựa trên mức hưởng bảo hiểm y tế của bố bạn là 100%.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo những bài viết liên quan:

Quyền lợi BHYT khi người dân tộc thiểu số chữa bệnh trái tuyến?

Chi phí vận chuyển người bệnh là dân tộc thiểu số lên tuyến trên

Trên đây là quy định pháp luật về đối tượng bảo hiểm y tế DK 2 đi khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu; trong quá trình giải quyết nếu còn vấn đề gì thắc mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: