Được hưởng theo mức đúng tuyến khi bệnh nặng làm giấy chuyển tuyến không?
Tôi đăng kí KCB ban đầu tại trạm y tế xã, nhưng tôi đi chữa bệnh ở Bệnh viện tuyến Huyện gần nhà tôi, nhưng do bệnh tôi nặng quá nên bệnh viện làm giấy chuyển tuyến để chuyển tôi lên Bệnh viện tuyến tỉnh thì tôi có được hưởng theo mức đúng tuyến không? Nếu không được hưởng theo mức đúng tuyến thì tôi được hưởng bao nhiêu % vậy?
- Quy định hiện hành về điều kiện để chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh
- Chuyển tuyến theo yêu cầu khi không đủ điều kiện chuyển tuyến
Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn liên quan đến vấn đề hưởng theo mức đúng tuyến khi bệnh nặng đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, được hưởng theo mức đúng tuyến khi bệnh nặng làm giấy chuyển tuyến không?
Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.”
Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”
Như vậy, theo quy định, nếu tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng trái tuyến. Đối chiếu với trường hợp của bạn, bạn tự đi khám ở bệnh viện tuyến Huyện (không đúng tuyến), sau đó bệnh viện tuyến Huyện chuyển lên tuyến Tỉnh nên trường hợp của bạn chỉ được quỹ BHYT thanh toán theo mức trái tuyến.
Thứ hai, mức hưởng khi đi khám bệnh trái tuyến là bao nhiêu %?
Căn cứ theo khoản 15 Điều 1 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định như sau:
“Điều 1.
Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế:
15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, theo quy định trên, nếu bạn không thuộc trường hợp chuyển người bệnh được coi là chuyển vượt tuyến thì khi đi khám bệnh trái tuyến tỉnh bạn sẽ được chi trả 60% mức hưởng cao nhất của bạn.
Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của chúng tôi về vấn đề: Được hưởng theo mức đúng tuyến khi bệnh nặng làm giấy chuyển tuyến không?
Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc liên quan đến hưởng theo mức đúng tuyến khi bệnh nặng bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến của bệnh viện
Thế nào được coi là chuyển tuyến đúng tuyến khi khám chữa bệnh BHYT
