Hoàn trả tiền khám bệnh khi thanh toán trên 6 tháng lương cơ sở

Tôi có vấn đề về: Hoàn trả tiền khám bệnh khi thanh toán trên 6 tháng lương cơ sở cần tư vấn. Mẹ tôi có tham gia thẻ BHYT 5 năm liên tục, số tiền đồng chi trả khám chữa bệnh trong năm nay đã quá 8.940.000 đồng nhưng do gia đình tôi không biết về quy định trên nên gia đình tôi vẫn tiếp tục chi trả chi phí khám chữa bệnh cho những lần khám chữa bệnh tiếp theo của mẹ. Khi biết về quy định trên tôi có đến cơ quan BHXH yêu cầu được thanh toán số tiền tự chi trả nhưng không được chấp nhận. Cơ quan BHXH làm vậy có đúng không?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về: Hoàn trả tiền khám bệnh khi thanh toán trên 6 tháng lương cơ sở; chúng tôi xin trả lời bạn như sau:

Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế là:

“c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến“.

Người bệnh có thẻ BHYT được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có 2 điều kiện như sau:

– Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh;

– Có số tiền đồng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng, tương đương 8.940.000 đồng), trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Trong trường hợp mẹ bạn tham gia BHYT 5 năm liên tục và đã có số tiền đồng chi trả vượt quá 8.940.000 đồng. Như vậy, mẹ bạn đủ điều kiện để hưởng chế độ ưu đãi với người tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Bên cạnh đó, căn cứ vào điểm b Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

“b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó“

Tổng đài Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 1900.6172

Pháp luật quy định trong trường hợp người bệnh tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, có số tiền cùng chi trả đã lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì kể từ lần khám, chữa bệnh tiếp theo người bệnh vẫn tiếp tục tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả thì có thể mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan BHXH để được thanh toán lại số tiền đã phải chi trả này.

Như vậy, cơ quan bảo hiểm xã hội đã giải quyết sai quyền lợi của mẹ bạn. Và để đảm bảo quyền lợi, bạn có thể khiếu nại đến Giám đốc cơ quan bảo hiểm xã hội nơi mẹ bạn tham gia bảo hiểm y tế để được giải quyết.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo bài viết:

Xin cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả BHYT ở đâu?

Thủ tục cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

Mọi vấn đề thắc mắc liên quan đến hoàn trả tiền khám bệnh khi thanh toán trên 6 tháng lương cơ sở; vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: