KCB ở Phòng khám đa khoa có được hưởng BHYT đúng tuyến không?
Tổng đài cho hỏi thẻ BHYT của tôi có nơi KCB ban đầu là Trung tâm y tế xã nay tôi đi khám chữa bệnh ở Phòng khám đa khoa huyện gần nhà thì có được hưởng BHYT đúng tuyến không ạ? Trường hợp tôi bị mất thẻ BHYT thì hồ sơ cấp lại thẻ BHYT bao gồm những giấy tờ gì ạ?
- Đi KCB đúng tuyến khi có nơi KCB ban đầu ở Trung tâm y tế
- Thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm y tế do làm mất như thế nào?
Luật sư tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn về KCB ở Phòng khám đa khoa có được hưởng BHYT đúng tuyến không đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, KCB ở Phòng khám đa khoa có được hưởng BHYT đúng tuyến không?
Căn cứ vào Khoản 3 và Khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”
Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp thẻ BHYT của bạn có nơi đăng ký KCB ban đầu tại Trung tâm y tế xã thì khi bạn đi KCB tại Phòng khám đa khoa của huyện gần nhà không được coi là trường hợp KCB đúng tuyến. Do đó, ở trường hợp của bạn sẽ được hưởng mức trái tuyến và phải tự chi trả chi phí khám chữa bệnh.
Thứ hai, thủ tục cấp lại thẻ BHYT do làm mất cần những giấy tờ gì?
Căn cứ Khoản 1 Điều 18 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 18. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.
2. Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.”
Đồng thời, theo quy định tại Khoản 4 Điều 27 Quyết định 595/QĐ-BHXH như sau:
“Điều 27. Cấp lại, đổi, điều chỉnh nội dung trên sổ BHXH, thẻ BHYT
4. Cấp lại, đổi thẻ BHYT
4.1. Thành phần hồ sơ
a) Người tham gia
– Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).
– Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.
b) Đơn vị: Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).
4.2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.”
Như vậy, theo quy định trên trường hợp người tham gia BHYT nếu bị mất thẻ BHYT thì có thể đề nghị cơ quan BHXH cấp lại thẻ. Bạn phải làm thủ tục cấp lại thẻ BHYT khi làm mất thì bạn cần chuẩn bị giấy tờ là tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm y tế (mẫu TK1 – TS).
Trên đây là bài viết về KCB ở Phòng khám đa khoa có được hưởng BHYT đúng tuyến không?
Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc liên quan đến việc KCB ở Phòng khám đa khoa, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Chi phí khám chữa bệnh khi đi trái tuyến như thế nào?
Có được thay đổi nơi KCB ban đầu khi cấp lại thẻ bảo hiểm y tế do bị mất?
