Tại sao khi tham gia BHYT 5 năm liên tục chỉ được chi trả 80% chi phí?

Mục lục

Tại sao khi tham gia BHYT 5 năm liên tục chỉ được chi trả 80% chi phí?

Tổng đài cho hỏi tôi được công nhận tham gia BHYT 5 năm liên tục năm 2020 rồi nhưng hôm nay tôi đi khám chữa bệnh đúng tuyến lại chỉ được BHYT chi trả có 80% thôi, vậy vì sao lại như thế ạ? Trường hợp tôi bị gián đoạn 2 tháng đóng BHYT thì BHYT 5 năm liên tục của tôi có phải tính lại từ đầu không ạ?

Luật sư tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn về tại sao khi tham gia BHYT 5 năm liên tục chỉ được chi trả 80% chi phí đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, tại sao khi tham gia BHYT 5 năm liên tục chỉ được chi trả 80% chi phí?

Căn cứ vào Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Theo đó, pháp luật quy định để được hưởng quyền lợi đối với người tham gia BHYT từ đủ 5 năm trở lên cần đáp ứng điều kiện sau đây:

– Đã tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh;

– Khám chữa bệnh đúng tuyến.

– Có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở ( Lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng, cụ thể 8.940.000 đồng ).

– Được cấp giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm.

Như vậy, đối chiếu với trường hợp của bạn thì để được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục bạn cần đáp ứng được các điều kiện trên. Do đó, khi chưa đáp ứng đủ 3 điều kiện trên thì bạn chưa được hưởng quyền lợi 5 năm liên tục nên mức hưởng BHYT của bạn vẫn là 80%,

Thứ hai, đóng BHYT gián đoạn 2 tháng có được tính là tham gia BHYT 5 năm liên tục?

Căn cứ vào Khoản 5 Điều 12 Nghị định 14/2018/NĐ-CP quy định cụ thể như sau:

“Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.”

Như vậy, theo quy định của pháp luật trên thời thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. Dẫn chiếu đến trường hợp của bạn thì bạn tham gia đóng BHYT gián đoạn mất 2 tháng thì bạn vẫn được xem là tham gia BHYT 5 năm liên tục, mà không phải tính lại từ đầu.

Trên đây là bài viết của chúng tôi tư vấn về tại sao khi tham gia BHYT 5 năm liên tục chỉ được chi trả 80% chi phí?

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc liên quan đến việc tại sao khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Điều kiện hưởng quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Tham gia BHYT 5 năm liên tục đi khám, chữa bệnh ở tuyến tỉnh

Xem thêm: