Khám bệnh xã hội có được chi trả bảo hiểm y tế?

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Mình có mua bảo hiểm y tế ở bệnh viện quân y nhưng khi mình đi khám bệnh nam khoa ở bệnh viện da liễu thì họ nói không tính tiền khám nhưng khi đến phòng khám, bác sĩ ghi phiếu cho đi xét nghiệm thì chỗ xét nghiệm trong bệnh viện họ nói là phải đóng phí vì bảo hiểm y tế không chi trả cho bệnh xã hội điều này có đúng không? Thứ 2, nếu mình tới bệnh viện quân y Khám bệnh xã hội có được chi trả bảo hiểm y tế không? có mất phí khám cũng như tiền thuốc không?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi khám bệnh xã hội có được chi trả bảo hiểm y tế tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn; chúng tôi xin trả lời cho bác như sau:

Những trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Căn cứ theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:

Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
Khám sức khỏe.
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.
Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người có thẻ bảo hiểm thuộc 1 trong 12 trường hợp vừa nêu sẽ không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế. Trong 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế thì Khám bệnh xã hội không thuộc 1 trong 12 trường hợp đó.

Bảo hiểm y tế chi trả những gì?

Theo quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Mặt khác, Căn cứ tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH phạm vi hưởng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

“Điều 8. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.

6. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.”

Theo quy định nêu trên, Chi phí trong khám, chữa bệnh phải nằm trong danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định mới được hưởng bảo hiểm y tế. Hiện nay, cơ quan có thẩm quyền ban hành những chi phí được hưởng bảo hiểm y tế là Bộ Y Tế. Để biết những chi phí nào được hưởng bảo hiểm y tế, người bệnh phải tra cứu theo danh mục ban hành trong các thông tư của Bộ Y Tế.

Khám bệnh xã hội có được chi trả bảo hiểm y tế?

Để biết những chi phí khám bệnh xã hội có được chi trả bảo hiểm y tế hay không, chúng ta cần biết chính xác những loại dịch vụ kĩ thuật, tên các loại xét nghiệm, tên các loại thuốc… để có thể tra cứu trong các danh mục được hưởng bảo hiểm y tế mà Bộ y Tế đã ban hành vẫn còn hiệu lực.

Vì bạn không nói rõ những loại dịch vụ kĩ thuật, thuốc, vật tư y tế, hóa chất… trong việc Khám bệnh xã hội mà bạn đã sử dụng là gì nên chúng tôi không có cơ sở để tra cứu giúp cho bạn xem loại đó có được hưởng bảo hiểm y tế hay không. Chúng tôi xin đưa ra một số văn bản phổ biến có danh mục được hưởng bảo hiểm y tế để bạn đọc có thể tự tra cứu theo tên các loại dịch vụ kĩ thuật, thuốc, vật tư … dưới đây:

THÔNG TƯ SỐ: 22/2023/TT-BYT QUY ĐỊNH THỐNG NHẤT GIÁ DỊCH VỤ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ GIỮA CÁC BỆNH VIỆN CÙNG HẠNG TRÊN TOÀN QUỐC VÀ HƯỚNG DẪN ÁP DỤNG GIÁ, THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP

THÔNG TƯ SỐ: 20/2022/TT-BYT BAN HÀNH DANH MỤC VÀ TỶ LỆ, ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN ĐỐI VỚI THUỐC HÓA DƯỢC, SINH PHẨM, THUỐC PHÓNG XẠ VÀ CHẤT ĐÁNH DẤU THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Kết luận:

Người khám bệnh xã hội có được chi trả bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, cần biết tên của những loại dịch vụ kĩ thuật, thuốc, vật tư y tế.. cụ thể mới có thể tra cứu xem loại đó có nằm trong danh mục được hưởng bảo hiểm y tế hay không.

Trên đây là bài viết về vấn đề khám bệnh xã hội có được chi trả bảo hiểm y tế? Để tìm hiểu cụ thể về quy định này, bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết:

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về Khám bệnh xã hội có được chi trả bảo hiểm y tế; vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: