Khám, chữa bệnh ngoài giờ hành chính được chi trả thế nào?

Khám, chữa bệnh ngoài giờ hành chính được chi trả thế nào? Tôi đóng tiền bảo hiểm y tế ở bệnh viện quốc tế Đồng Nai gần 5 năm qua ở công ty. Nhưng đến tối 28/7 tôi phải cấp cứu tại bệnh viện này do tai nạn giao thông. Nhưng các nhân viên trực tại bệnh không cho tôi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế mặc dù tôi có xuất trình lúc làm thủ tục. Người ta nói rằng ngoài giờ hành chính không giải quyết bảo hiểm mặc dù tôi đã đi đúng tuyến. Như vậy đúng hay sai?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về thẻ bảo hiểm y tế:

“1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này”.

Ngoài ra, căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, phạm vi người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT được quy định như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.“

Theo quy định trên, khi đi khám, chữa bệnh có thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT theo quy định pháp luật.

Bên cạnh đó, đối với những trường hợp bệnh viện không thanh toán do khám chữa bệnh không đúng trình tự, thủ tục, người tham gia BHYT có thể trực tiếp thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 :

“Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT bao gồm:

“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này; .”

Pháp luật quy định về việc thanh toán trực tiếp đối với trường hợp khám chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh.

Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 19006172

Trong trường hợp của bạn, khi đi khám bệnh ngoài giờ hành chính, bệnh viện không nhận thẻ BHYT của bạn và không giải quyết bảo hiểm.

Như vậy, bệnh viện có thể coi trường hợp của bạn là khám, chữa bệnh không đúng thủ tục khám, chữa bệnh của BHYT và không chấp nhận chi trả theo BHYT cho bạn. Tuy nhiên, bạn có thể mang thẻ BHYT, chứng minh thư nhân dân cùng hóa đơn chi phí khám, chữa bệnh đến cơ quan BHXH quận/huyện nơi bạn tham gia BHYT để có thể được thanh toán trực tiếp.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo bài viết:

Trường hợp cấp cứu ngoài thời gian hành chính được thanh toán BHYT không?

Có được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh khi không mang thẻ bảo hiểm y tế

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: