Khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được thanh toán theo BHYT không?

Khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được thanh toán theo BHYT không? Xin chào mọi người, vợ em đi khám thai tại bệnh viện Hùng Vương, được bác sĩ chẩn đoán là gò và có dấu hiệu sinh non nên cho nhập viện ngay. Trong lúc nhập viện vợ em đã có thẻ BHYT của người lao động, em có tham khảo và được biết bệnh viện Hùng Vương là tuyến tỉnh. Do vợ em không có giấy chuyển viện nên được thanh toán 60% viện phí đúng không ạ?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn về vấn đề khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được thanh toán theo BHYT không, chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Căn cứ vào Điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì mức chi trả trái tuyến được quy định như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

Mặt khác, Điểm đ Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”.

Như vậy, vợ bạn đi khám thai tại bệnh viện Hùng Vương, được bác sĩ chuẩn đoán là gò và có dấu hiệu sinh non nên cho nhập viện và không có giấy chuyển tuyến. Trường hợp này được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh và vẫn được BHYT thanh toán theo mức hưởng là 48% chi phí điều trị nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả.

Ngoài ra, căn cứ Khoản 4 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định như sau:

Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

“4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định”.

Như vậy, nếu trong hồ sơ, bệnh án của vợ bạn có xác nhận tình trạng cấp cứu thì vẫn được coi là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Do đó trong trường hợp này vợ bạn được hưởng 80% chi phí điều trị nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả.

Kết luận:

Nếu vợ bạn nhập viện trái tuyến tỉnh thì được thanh toán theo mức hưởng là 48% chi phí điều trị nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả.

Nếu vợ bạn thuộc trường hợp cấp cứu thì được hưởng 80% chi phí điều trị nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả.

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Trên đây là bài viết tư vấn về vấn đề: Khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được thanh toán theo BHYT không. Ngoài ra,để hiểu thêm về bảo hiểm y tế, bạn có thể tham khảo các bài viết sau:

Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Khám, chữa bệnh trái tuyến Trung ương

Nếu trong quá trình giải quyết còn thắc mắc về vấn đề: Khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được thanh toán theo BHYT không; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: