Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu trái tuyến là bao nhiêu?

Cho tôi hỏi về: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu trái tuyến là bao nhiêu. Con tôi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Quận 1 TP Hồ Chí Minh ở doanh nghiệp. Ngày 12/8/2020, con tôi có đi chơi và bị tai nạn, mọi người cho cháu nhập viện tại bệnh viện Gia Định và được bác sĩ xác nhận là cấp cứu. Vậy con tôi được thanh toán BHYT bao nhiêu %?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Trường hợp của bạn chúng tôi xin được trả lời bạn như sau:

Trong trường hợp này, bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Quận 1 TP Hồ Chí Minh ở doanh nghiệp nên thuộc nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tại Khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014. Do đó, theo điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 mức hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế của bạn là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Do thông tin bạn cung cấp không rõ nên chúng tôi chia thành 02 trường hợp như sau:

Trường hợp 01: Bạn được bệnh viện Nhân dân Gia Định xác nhận là tình trạng cấp cứu;

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định:

“Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.”

Bên cạnh đó, theo khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

” 4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”

Theo quy định của pháp luật, nếu được bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án thì người tham gia bảo hiểm y tế được quyền khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Do đó, nếu trong bệnh án được xác nhận là cấp cứu trái tuyến thì bạn sẽ được hưởng tối đa mức quyền lợi của mình là 80%.

Trường hợp thứ 2: Bệnh viện không xác nhận bạn là trường hợp cấp cứu.

Căn cứ theo điểm b Khoản 3 Điều 22 theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Như vậy, trường hợp này bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Quận 1 mà cấp cứu trái tuyến tại bệnh viện Nhân dân Gia Định là tuyến thành phố nên thuộc trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Theo đó, mức hưởng BHYT được xác định Khi điều trị tại bệnh Viện Gia Định bạn sẽ được hưởng 48% chi phí.

Trên đây là giải đáp của chúng tôi về mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu trái tuyến.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Chi trả bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu như thế nào?

Quyền lợi bảo hiểm y tế cho người cấp cứu trái tuyến

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu trái tuyến; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: