Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh ở bệnh viện tư nhân

Cho em hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh ở bệnh viện tư nhân. Em đóng bảo hiểm ở bệnh viện quận Bình Thạnh; và có khám thai tại bệnh viện hai lần (chi phí khám thai em thấy rất rẻ). Nhưng vì xa nhà em ở và mỗi lần khám em phải đợi rất lâu; nên em đã khám gần nhà – khám tại bệnh viện tư nhân Becamex tỉnh Bình Dương.

Ở đây em thấy mình phải đóng tiền nhiều hơn (chẳng hạn như chi phí khám 100.000đ thì em phải đóng 69.000đ). Em không biết là tại sao em đóng hơn một nửa như vậy ạ? Bây giờ làm thế nào để em được hưởng bảo hiểm khi đi khám tại bệnh viện Becamex; mà chi phí thì giống như ở bệnh viện Bình Thạnh ạ?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh ở bệnh viện tư nhân; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Theo Công văn số 5019/BHXH-GĐBHYT quy định thì bệnh viện Becamex là bệnh viện tư nhân có hợp đồng khám bảo hiểm y tế. Bệnh viện có tuyến chuyên môn kỹ thuật là tương đương tuyến huyện.

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh; chữa bệnh BHYT sẽ được thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định.

Mức hưởng được quy định Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác…”

Ngoài ra, căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, theo quy định của pháp luật bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi trái tuyến của bạn sẽ là:

– Bệnh viện trái tuyến huyện mức hưởng là 80% chi phí khám chữa bệnh.

– Bệnh viện trái tuyến tỉnh mức hưởng là 48% chi phí điều trị nội trú. Bắt đầu từ ngày 01/01/2021, điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ được hưởng 100% chi phí BHYT.

– Bệnh viện trái tuyến trung ương mức hưởng là 32% chi phí điều trị nội trú.

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Kết luận:

Trường hợp của bạn, bạn đi khám bệnh ở bệnh viện tư nhân Becamex được coi là khám bệnh trái tuyến huyện. Khi đó, bạn sẽ được chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, theo Công văn 968/BYT-KH-TC thì bệnh viện tư nhân được quyết định các khoản thu, mức thu cụ thể; theo nguyên tắc bảo đảm đủ bù đắp chi phí và có tích lũy.

Theo đó, bạn đi khám bệnh tại bệnh viện Becamex nhưng phải trả mức phí cao hơn là do chi phí dịch vụ kỹ thuật khám bệnh của bệnh viện này cao hơn chi phí khám bệnh của bệnh viện Bình Thạnh mà bảo hiểm y tế chỉ thanh toán dựa trên mức giá đã được ban hành còn phần chênh lệch bạn sẽ phải tự thanh toán.

Trên đây là bài viết về vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh ở bệnh viện tư nhân. Ngoài ra, bạn có thể vui lòng tham khảo thêm các bài viết:

Cơ sở y tế tuyến huyện bao gồm những cơ sở y tế nào?

Mở thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ ngày 01/01/2016

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh ở bệnh viện tư nhân; vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: