Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến thành phố?

Tôi muốn hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến thành phố? Ba tôi ở huyện Tân Uyên – Bình Dương, nay muốn chữa bệnh tại bệnh viện Nhân dân 115, thành phố Hồ Chí Minh mà không qua tuyến huyện được không, nếu được thì ba tôi sẽ được hưởng bao nhiêu % bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến thành phố.

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Thứ nhất, căn cứ theo quy định tại Điều 5 Thông tư 14/2014-TT-BYT như sau:

“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

3. Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:

4. Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh:

a) Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý;“

Như vậy, để có thể chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên và để chuyển tuyến điều trị cần đáp ứng điều kiện sau:

+) Ba bạn được hội chuẩn bệnh và có chỉ định chuyển tuyến của bệnh viện nơi ba bạn đăng kí khám chữa bệnh ban đầu.

+) Bệnh của ba bạn không phù hợp với năng lực điều trị của cơ sở khám bệnh, hoặc phù hợp nhưng điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh đó không đủ điều kiện để chuẩn đoán điều trị.

Tuy nhiên trường hợp của ba bạn nếu bạn muốn đưa bố mình đến trực tiếp tại bệnh viện Nhân dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh (đây là bệnh viện tuyến thành phố) mà không qua bệnh viện tuyến quận (huyện) thì ba bạn sẽ được coi là khám chữa bệnh trái tuyến thành phố.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ hai, do bạn không nói rõ thông tin ba bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng nào nên chúng tôi tư vấn cho bạn như sau:

Căn cứ vào khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020;”

Như vậy, trường hợp bạn đưa ba mình trực tiếp đến bệnh viện Nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh là bệnh viện tuyến tỉnh (thành phố) thì sẽ được hưởng 60% trên mức hưởng của ba bạn khi đi điều trị đúng tuyến trong trường hợp ba bạn điều trị nội trú.

Từ ngày 01/01/2021 ba bạn sẽ được điều trị nội trú trái tuyến tỉnh mà vẫn được hưởng tối đa mức quyền lợi theo đối tượng tham gia.

Trên đây là giải đáp về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến thành phố? Ngoài ra, bạn vui lòng tham khảo thêm tại bài viết:

Khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được thanh toán theo BHYT không?

Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về khám chữa bệnh trái tuyến thành phố, vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: