Mức hưởng BHYT của đối tượng K1 khi khám, chữa bệnh trái tuyến
Mức hưởng BHYT của đối tượng K1 khi khám, chữa bệnh trái tuyến. Em thuộc đối tượng K1, em có thai năm trước và đến khi đi sinh thì em không đi bệnh viện là nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu mà em đi thẳng xuống bệnh viện tuyến tỉnh. Trong trường hợp này, em có được hưởng mức tối đa như khi đi đúng tuyến hay không?
- Mức hưởng BHYT theo diện DT, K1
- Quyền lợi đối tượng K1 khám chữa bệnh vượt tuyến?
- Đối tượng K1 đi khám chữa bệnh không đúng tuyến
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn về Mức hưởng BHYT của đối tượng K1 khi khám, chữa bệnh trái tuyến; chúng tôi xin tư vấn như sau:
Thứ nhất, quy định về đối tượng K1
Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:
“Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể:
1. Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT; đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.”
Đồng thời, căn cứ theo khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định :
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; ”
Theo quy định trên, K1 là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật. Như vậy, bạn đang tham gia BHYT theo đối tượng do ngân sách nhà nước đóng.
Thứ hai, mức hưởng BHYT của đối tượng K1 khi khám, chữa bệnh trái tuyến
Căn cứ theo quy định tại Khoản 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:
“ Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh; chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh; chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện; điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh; tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”.
Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Như vậy, trong trường hợp của bạn, khi bạn đi sinh con phải làm thủ tục nhập viện thì được coi là điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh. Do đó, bạn vẫn sẽ được hưởng như mức đúng tuyến là 100% chi phí khám,chữa bệnh trong danh mục chi trả của BHYT. Tuy nhiên, nếu bạn không phải nhập viện, tức là điều trị ngoại trú sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế.
Ngoài ra bạn có thể tham khảo bài viết:
Mã K1, K2 ghi trên thẻ BHYT được cấp cho những đối tượng nào?
Chế độ bảo hiểm y tế đối với người thuộc đối tượng K1
Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi đối với câu hỏi về Mức hưởng BHYT của đối tượng K1 khi khám, chữa bệnh trái tuyến của bạn. Mọi thắc mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
