Nội dung câu hỏi:
Cho tôi hỏi, vợ tôi có mua BHYT theo hộ gia đình ở bệnh viện Quận Bình Thạnh. Nay về Quận 6 sinh sống. Tầm 2- 3 tháng nữa vợ tôi sinh con. Như vậy nếu tôi muốn để vợ tôi sinh con ở Bệnh Viện Hùng Vương vậy vợ tôi có được hưởng BHYT 80% phí sinh đẻ ở bệnh viện Hùng Vương hay không? Xin cảm ơn!
- Có được hưởng BHYT khi sinh con khác nơi đăng ký KCB ban đầu?
- Sinh con trái tuyến ở bệnh viện tuyến trung ương có được hưởng BHYT không?
- Cấp cứu Tại BV Nhân dân Gia Định được hưởng BHYT mức đúng tuyến không?
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi mức hưởng BHYT khi sinh con ở bệnh viện Hùng Vương về cho công ty chúng tôi; với trường hợp của bạn; Tổng đài tư vấn xin được trả lời bạn như sau:
Mức hưởng BHYT khi tham gia theo Hộ gia đình;
Căn cứ tại Khoản 5 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.”
Bên cạnh đó căn cứ tại Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Như vậy, vợ bạn tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình thuộc đối tượng tại Khoản 5 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế. Theo đó, mức hưởng BHYT của đối tượng này là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đi đúng tuyến.
Sinh con ở Bệnh viện Hùng Vương là đúng tuyến hay trái tuyến
Căn cứ theo Khoản 1, 2, 3, 4, 5 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định có 06 trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
6. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, ….
Theo quy định trên, chỉ có 6 trường hợp nêu trên là được xác định khám chữa bệnh đúng tuyến và được hưởng đầy đủ quyền lợi của BHYT. Tuy nhiên, nếu không thuộc 6 trường hợp nêu trên sẽ được coi là khám chữa bệnh trái tuyến.
Như vậy, trong trường hợp này: vợ bạn có thẻ BHYT đăng ký ban đầu ở Bệnh viện quận Bình Thạnh nhưng gia đình lại có nhu cầu cho sinh con ở Bệnh viện Hùng Vương. Nếu tại thời điểm nhập viện cho vợ không thuộc 6 trường hợp trên thì vợ bạn sinh con ở Bệnh viện Hùng Vương sẽ được xác định là sinh con trái tuyến và mức hưởng BHYT cũng là trái tuyến.
Mức hưởng BHYT khi sinh con ở BV Hùng Vương;
Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung năm 2014:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016“.
Theo quy định trên, khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì người tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng hộ gia đình; sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh. Nếu đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh mà điều trị nội trú thì vẫn được hưởng 80% chi phí khám; chữa bệnh. Trái tuyến trung ương nội trú thì được hưởng 40% của 80% chi phí khám, chữa bệnh (tương đương 32% chi phí).
Như vậy, vợ bạn có mua BHYT theo hộ gia đình ở bệnh viện Quận Bình Thạnh (bệnh viện tuyến quận, huyện) nay về Quận 6 sinh sống và tầm 2- 3 tháng nữa vợ bạn sinh con. Trường hợp nếu vợ bạn sinh con tại bệnh viện Hùng Vương (bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố) sẽ là trường hợp trái tuyến tỉnh nên khi sinh con mặc dù không có giấy chuyển tuyến nhưng vẫn được thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh khi điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021.
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Thủ tục sinh con tại Bệnh viện Hùng Vương;
Căn tại Khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:
“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.”
Như vậy, khi sinh con ở Bệnh viện Hùng Vương bạn chỉ cần đem theo Thẻ BHYT (bản gốc) hoặc thẻ BHYT điện tử trên ứng dụng VssID; Căn cước công dân hoặc Giấy tờ tùy thân khác có ảnh do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã. Sau đó, thực hiện thủ tục nhập viện tại Khu tiếp nhận bệnh nhân của Bệnh viện Hùng Vương.
Trên đây là bài viết về vấn đề Mức hưởng BHYT khi sinh con ở bệnh viện Hùng Vương. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết:
Nếu còn vướng mắc về mức hưởng BHYT khi sinh con ở bệnh viện Hùng Vương; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7:1900.6172 để được tư vấn trực tiếp.
