Mức hưởng tối đa của đối tượng K1 khi đi KCB là bao nhiêu?

Mục lục

Mức hưởng tối đa của đối tượng K1 khi đi KCB là bao nhiêu?

Tôi có thẻ BHYT K1 thì theo quy định hiện hành tôi sẽ được hưởng chi phí khám chữa bệnh với mức tối đa là bao nhiêu? Theo thông tin tôi biết thì thẻ K1 được khám chữa bệnh bất kể bệnh viện nào đều được hưởng với mức đúng tuyến đúng không? Sao tôi vào bệnh viện 108 khám lại không được thanh toán chi phí gì cả?

Dịch vụ hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, mức hưởng tối đa của đối tượng K1 khi đi KCB là bao nhiêu?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 4 Quyết định số 1351/QĐ-BHXH như sau:

“Điều 4. Mã nơi đối tượng sinh sống

Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể:

1.Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”

Như vậy, theo quy định trên, K1 là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn.Và đối tượng K3 khám chữa bệnh đúng tuyến thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Thứ hai, thẻ K1 đi KCB ở bất kể bệnh viện nào cũng được hưởng đúng tuyến đúng không?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 4 Điều 4 Quyết định số 1351/QĐ-BHXH như sau:

“Điều 4. Mã nơi đối tượng sinh sống

4. Đối tượng có ký hiệu là QN, CA, CY đang công tác hoặc cư trú (thường trú hoặc tạm trú) thường xuyên tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn hoặc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, hoặc công tác, cư trú tại xã đảo, huyện đảo, được ghi mã nơi đối tượng sinh sống tương ứng với ký hiệu K1, K2, K3 quy định tại các Khoản 1, 2 và Khoản 3, Điều này.

Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB).”

Theo đó, bạn là đối tượng K1 nên khi tự đi khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh như đi đúng tuyến đối với bệnh viện tuyến huyện; điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương mà không cần có giấy chuyển tuyến.

Như vậy, bạn đi khám tại bệnh viện 108 là bệnh viện tuyến trung ương, để được thanh toán chi phí thì bạn phải điều trị nội trú, nên nếu bạn chỉ đi khám thì sẽ không được thanh toán chi phí là đúng theo quy định pháp luật.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Thẻ bảo hiểm y tế theo đối tượng K3 có ý nghĩa như thế nào?

Thẻ bảo hiểm y tế có ký hiệu K2 được cấp cho đối tượng nào?

Xem thêm: