Mức thanh toán lại chi phí KCB khi khám ở phòng khám tư nhân?
Tôi có nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện, bây giờ tôi có thể đi khám chữa bệnh ở những nơi nào để có thể hưởng tối đa mức quyền lợi? Trường hợp tôi vào phòng khám đa khoa tư nhân huyện khám ngoại trú thì không được thanh toán trực tiếp tại bệnh viện vậy có thể về thanh toán lại được không và mức thanh toán chi phí KCB là bao nhiêu ạ?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, nơi khám chữa bệnh ban đầu ở BV tuyến huyện thì đi khám ở đâu để được hưởng tối đa quyền lợi?
Căn cứ theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”
Theo đó, bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện tuyến huyện, nên bạn có thể đi khám tại các trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh để được hưởng tối đa quyền lợi BHYT.
Thứ hai, khám ở phòng khám đa khoa tư nhân thì có được BHYT thanh toán lại chi phí khám bệnh không?
Theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”
Như vậy, nếu bạn đi khám ngoại trú tại phòng khám đa khoa tư nhân không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn sẽ được BHYT thanh toán lại chi phí khám bệnh. Nếu mẹ bạn đi khám tại phòng khám đa khoa có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì mẹ bạn vẫn được hưởng quyền lợi của thẻ BHYT.
Thứ ba, mức thanh toán lại chi phí KCB là bao nhiêu?
Căn cứ theo quy định tại khoản 1 điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp
1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;”
Theo đó, trường hợp mẹ của bạn đi khám ngoại trú tại phòng khám đa khoa tư nhân tuyến huyện không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì sẽ được thanh toán chi phí tối đa là 223.500 đồng.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
->Hồ sơ xin thanh toán lại tiền bảo hiểm y tế gồm những gì?
