Mức thanh toán và thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế
Mức thanh toán và thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế. Chồng tôi bị đau bụng nên đến khám ở 1 phòng khám tư tuyến tỉnh gần nhà sau đấy điều trị ở đây luôn. Nhưng khi thanh toán viện phí thì bác sĩ bảo là phòng khám tư không có hợp đồng KCB BHYT và tôi phải thanh toán toàn bộ chi phí và về thanh toán trực tiếp với bên cơ quan BHXH thì có đúng không ạ?
Vậy chồng tôi được hưởng mức thanh toán và thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế như thế nào? Thời hạn mà cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết trong bao nhiêu lâu?
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi mức hưởng và thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:
Thứ nhất, mức thanh toán và thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế
Căn cứ theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”
Theo đó, chồng bạn bị đau bụng nên đến khám ở 1 phòng khám tư tuyến tỉnh gần nhà sau đấy điều trị ở đây luôn. Nhưng khi thanh toán viện phí thì bác sĩ bảo là phòng khám tư không có hợp đồng KCB BHYT và bạn phải thanh toán toàn bộ chi phí nhưng được về thanh toán trực tiếp với bên cơ quan BHXH là đúng quy định. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Quyền lợi khi khám chữa bệnh tại cơ sở không chấp nhận thẻ BHYT?
Căn cứ theo Khoản 2 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp
2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”
Do chồng bạn đến đến khám bệnh ở phòng khám tư tuyến tỉnh sau đó điều trị ở đấy và phòng khám không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT nên trường hợp này được xác định là khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
Như vậy, chồng bạn sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, tương đương 1.490.000 đồng. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Lương cơ sở tăng thì mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB có tăng không?
Thứ ba, thủ tục thanh toán trực tiếp
Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm các giấy tờ sau:
– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
– Thẻ bảo hiểm y tế kèm chứng minh nhân dân;
– Giấy ra viện; phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).
Theo đó, chồng bạn sẽ nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú và trong thời hạn 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ giải quyết và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho chồng bạn.
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Thứ tư, về thời hạn giải quyết thanh toán trực tiếp
Căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp
2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:
a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;
b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.”
Theo quy định trên thì cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán.
Trên đây là tư vấn của chúng tôi về vấn đề: Mức thanh toán và thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế
Nếu còn vướng mắc mức thanh toán và thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tếvui lòng liên hệ Dịch vụ tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
->Cấp cứu ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?
