Quy định về thời điểm tham gia BHYT 5 năm liên tục
Tổng đài cho tôi hỏi là khi nào được coi là tham gia BHYT 5 năm liên tục ạ? Trên thẻ tôi ghi là thời điểm đủ 5 năm liên tục là 18/8/2020 nghĩa là gì ạ? Nếu tôi được hưởng BHYT 5 năm liên tục thì đi khám chữa bệnh sẽ được hưởng bao nhiêu % ạ?
- Tham gia BHYT 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh?
- Tham gia BHYT 5 năm liên tục đi khám, chữa bệnh ở tuyến tỉnh
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, quy định về thời điểm tham gia BHYT 5 năm liên tục
Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế
Thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành, phản ánh được các thông tin sau:
5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng…”
Như vậy, thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước trong thời gian 5 năm liên tục, trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. Do đó, dẫn chiếu đến trường hợp của bạn; trên thẻ BHYT của bạn có ghi là thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 18/8/2020 thì tức là đến ngày 18/08/2020 bạn đã có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.
Thứ hai, về hưởng quyền lợi đã tham gia BHYT 5 năm liên tục
Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
c) 100% chi phí khám bệnh; chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên; và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh; chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh; chữa bệnh không đúng tuyến“.
Đồng thời, theo quy định tại Khoản 1 điểm d Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH như sau:
“Điều 9. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.”
Như vậy, theo quy định điều kiện để hưởng quyền lợi khi đã tham gia BHYT 5 năm liên tục gồm:
+) Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên
+) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở
+) Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
Do đó, trong trường hợp của bạn, thời điểm đủ 5 năm liên tục là 18/8/2020 thì tức là sau thời điểm này bạn sẽ hưởng mức BHYT 100% khi bạn có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và bạn phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Nếu trong quá trình giải quyết còn vấn đề gì thắc mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Điều kiện hưởng quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Thẻ BHYT không ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục
